gastrektomi

As gastrektomi ( Yunanca γαστρεκτομή , karşılaştırmak antik Yunan γαστήρ Gaster'in ve rezeksiyonu (tıbbi parlance tam çıkarılmasıdır) toplam extirpation ait) mide çağırdı. Genellikle mide kanserinin tedavisi için gereklidir. Terim, mide ve duodenumun iyi huylu hastalıklarının tedavisi için midenin sadece bir kısmının çıkarıldığı mide rezeksiyonundan farklıdır .

İlk tam gastrektomiler, Aralık 1883'te PS Connor (ölümcül bir sonuçla) ve (ayrıca ölümcül bir sonuçla) Jules Emile Péan ve 6 Eylül 1897'de Carl B. Schlatter tarafından ( Rudolf Ulrich'in kıdemli doktor yardımcısı olarak) başarıyla uygulandı . Krönlein ) Zürih'te ve CB Brigham'da Şubat 1898'de San Francisco'da.

gösterge

Midenin makroskopik yapısı. (E) yemek borusu (1) fundus, (2) büyük eğrilik, (3) gövde, (5) antrum, (6) pilor, (7) açısal incisura, (8) daha az eğrilik, (9) mukozal kıvrımlar (fenestrasyon yoluyla ), (D) duodenum
Duodenum ve pankreas arasındaki konumsal ilişki; Pankreas başı sol, kuyruk sağ Resimde

Hastanın genel durumu böylesine büyük bir operasyona izin vermedikçe, gastrektomi için mutlak bir endikasyon , küratif çıkarılabilir mide karsinomudur . 4/5 mide rezeksiyonu sadece istisnai durumlarda , çok küçük bir tümörün ( T1'e kadar evre ) mide çıkışına ( antrum ) yakın olduğu durumlarda yapılabilir .

Sistematik lenf nodunun çıkarılması, tümör gastrektomisinin düzenli bir parçasıdır; tümörün konumuna ve boyutuna bağlı olarak, genişletilmiş bir gastrektomi yapılması gerekebilir. Çoğunlukla dalak ve pankreasın kuyruğu aynı anda çıkarılır ("abdominal olarak uzatılmış sol bölgesel gastrektomi").

Tümör çok distal ise, duodenum ve pankreas başının kısmen çıkarılması gerekebilir (kısmi duodenopankreatektomi ), buna "abdominal olarak genişlemiş sağ bölgesel gastrektomi" denir.

Özofagusun alt üçte birinin çıkarıldığı gastrektomiye " transmediastinal genişletilmiş gastrektomi" denir. Kardiya bölgesinde tümör çok yüksekse bu işlem gereklidir.

İyi huylu hastalıklarda nadiren gastrektomi endikasyonları vardır: Mallory-Weiss sendromu yemek borusunun alt bölgesinde ve/veya mide girişi (kardia) bölgesindeki mukoza zarının kanamalı ( hemorajik ) iltihaplanmasıdır ve aşırı durumlarda, aksi takdirde emzirme kitle kanamasına yol açamaz. Dieulafoy ülseri, bazen bol arteriyel kanama ile kardiada yüksek yerleşimli nadir bir mide ülseridir ; Endoskopik hemostaz burada başarılı olmazsa , acil bir gastrektomi yapılması gerekebilir.

Ağrının giderilmesi, konumlandırma ve erişim

Gastrektomi sadece anestezi altında yapılır . Ameliyattan önce (ameliyat öncesi) yerleştirilen ek bir epidural kateter , diğer şeylerin yanı sıra ameliyat sırasında ve sonrasında ağrının giderilmesine yardımcı olur.

Prosedür, alt torasik omurga hafifçe gerilmiş olarak sırtüstü pozisyonda gerçekleştirilir. Üst karın bölgesinin uzunlamasına kesi (medyan üst karın laparotomi ) ince hastalar için yeterli erişim olabilir; ters T anlamında uzunlamasına ve enine laparotomi kombinasyonu daha iyi bir genel bakış sunar. Bu aynı zamanda açıklanan uzantılardan birine izin verir sorunsuz bir şekilde gerçekleştirilecek. Çalışma alanı, sözde retraktör sistemi ile açık tutulur.

Transmediastinal genişleme gerekiyorsa, erişim bazen sağ taraftaki göğüs kafesi ( torakotomi ) ile desteklenmeli ve operasyon "iki boşluklu prosedür" (göğüs boşluğu ve karın boşluğu açılmış) olarak yapılmalıdır.

Açık cerrahi tekniğe ek olarak gastrektomi tamamen laparoskopik olarak da yapılabilmektedir.

Mide ve lenfadenektomi çıkarılması

Gastrointestinal sisteme genel bakış (dalak gösterilmemiştir, midenin arkasında solda yer alır)

Gastrektomi , işlemin abdominal olarak yapılıp yapılmayacağını veya torakotominin gerekli olup olmadığını önceden belirlemek için karaciğerin sol lobunun diyaframdan ayrılmasıyla başlar . Daha sonra kalın bağırsaktan büyük ağ ( omentum majus ) ayrılır ve bursa omentalisi açılır. Tümörün retroperiton içine yayılması artık değerlendirilebilir, yani pankreas ve sol böbrek yönünde .

Arter gastroomentalis arter ve arter gastroomentalis sinistradan oluşan daha büyük eğriliğe (s. İlk görüntü) kan temini ve buna eşlik eden ven abgangsnah kesilir. Bunu, küçük omentumun küçük ağını açarak, sağ gastrik arteri pilora yakın konumlandırarak ve onu keserek takip eder. Üst duodenum şimdi pilorun hemen altında bölünmüştür; bunun için genellikle bir zımba ( forklift ) kullanılır. Lenfadenektomi şimdi abdominal aortun ( abdominal aort ) yakınındaki kopmuş arter kütükleri alanında başlatılır. Lenf düğümlerini içeren bağ dokusu, hepatik arterden ( arteria hepatica communis ), pankreasın üst kenarı boyunca splenik arterden ( arteria splenica ) ve duodenal arterden ( arteria gastroduodenalis ) çıkarılır ve böylece bu arterler tamamen açığa çıkar. Bu arterlerin ortak kökeninde ( çölyak gövdesi ), lenf dokusu abdominal artere kadar çıkarılır. Dalak ve mide arasındaki kısa arterler ( arteriae gastricae breves ) artık bölünmüştür ve büyük eğrilik yemek borusuna kadar açığa çıkmıştır. Sol bölgesel genişleme durumunda kısa arterler yerinde bırakılır ve dalak vasküler pediküle bağlanır. Artık yemek borusunun uç kısmı da forklift ile kesilebiliyor. Mide, büyük ağ ve dalak artık bir hazırlık olarak blok halinde çıkarılmıştır.

Mide replasmanı

İnce bağırsağın araya girmesiyle gastrektomi

Yaklaşık 100 mide replasmanı yöntemi vardır. Bu nedenle, burada yalnızca en önemli üç temel form açıklanmıştır.

İnce bağırsak interpozisyonu ile özofagoduodenostomi

Vasküler kaynağı üzerinde bırakılan ince bağırsağın ( jejunum ) izole bir bölümü özofagus ve duodenal güdük arasına dikilir. Jejunum, iyi hareketliliği nedeniyle tercih edilir. Özofagus ve interposal arasındaki bağlantı ("özofago-jejunostomi"), uçtan uca anastomoz olarak veya ince bağırsağın üst kısmı ile anastomozun sarılması olan ek bir "jejunoplikasyon" ile gerçekleştirilebilir. Bunun amacı, kardiyanın kapak işlevinin yerine geçecek reflüyü önlemektir. Jejunum interpozisyonu ilk olarak 1935'te Japon T. Seo tarafından kullanıldı.

Gastrik replasmanlı ince bağırsak halkası (özofagojejunostomi)

Billroth II rezeksiyonu prosedürüne benzer şekilde özofagusta bir jejunal halka anastomoz edilebilir. Özofagojejunostominin hemen altındaki bu ilmeğin uzun bir yandan yana anastomozu, mide değiştirme anlamında bir tür rezervuar oluşturur. Burada da bir Braun ayak noktası anastomozu oluşturulur. Duodenal güdük kör olarak kapatılır.

İnce bağırsağın basit döngüsü

Burada üst jejunum uygun bir noktada kesilir. Distal, müshil halka özofagusa çekilir ve onunla anastomoz yapılır - jejunoplikasyonlu veya jejunoplikasyonsuz. Besleme döngüsünün ucu boşaltma döngüsüyle uçtan uca bağlanır ( Roux -Y anastomoz). Duodenal güdük de kör olarak kapatılır.

Riskler ve Komplikasyonlar

Spesifik olmayan cerrahi riskler; intra ve postoperatif kanama ( kan rezervleri hazır bulundurulmalıdır), yara iyileşme bozuklukları, kesi fıtığı oluşumu , tromboz , pulmoner emboli ve postoperatif pnömonidir .

Spesifik riskler, safra yolu, karaciğer, dalak (yine de çıkarılmazsa) ve sol böbreğin yaralanmalarıdır. Anastomoz sızıntısı riski , özellikle özofagus anastomozunda nispeten yüksektir ve ancak kan akışına çok dikkat edilerek ve kesinlikle gerilimden arındırılarak önlenebilir. Peritonite ek olarak , mediastinit de anastomoz diyaframın üstündeyse en az o kadar tehlikeli olabilir . Anastomoz sızıntısının komplikasyonunun bakteriyel olduğu kanıtlanmıştır ve lokal antimikrobiyal profilaksi (dekontaminasyon) ile önlenebilir.

Agastrik sendrom olarak da adlandırılan geç komplikasyonlar, bir yandan sadece mide mukozasında oluşan iç faktör tarafından absorbe edilebilen B12 vitamini eksikliğinden kaynaklanan zararlı anemidir . Profilaksi için B12 vitamini , mide eksikliğinden dolayı artık ağızdan kullanılamayacağı için her üç ayda bir enjekte edilmelidir . Öte yandan, büyük miktarlarda karbonhidrattan zengin yiyecekler yerken mide rezervuar fonksiyonunun kaybı nedeniyle bir dumping sendromu gelişebilir . Erken boşaltmada, ince bağırsaktaki karbonhidratlar, parasempatik sinir sisteminin uyarılmasıyla birlikte kan basıncında bir düşüşe ve hatta bir hacim şokuna yol açabilen vasküler sistemden suyu çeker . Geç damping ise aşırı insülin salgılanmasının alımından yaklaşık 2 saat sonra meydana gelir, bu da çarpıntı ve hipoglisemiye yol açar. Çoğu zaman, belirtiler alışmak ve yeme alışkanlıklarınızı ayarlamakla ortadan kalkar.

Edebiyat

  • JR Siewert, AH Hölscher, J. Lange ve diğerleri: Breitner'da mide kanserine müdahaleler . F. Gschnitzer ve ark. Cerrahi Operasyon Kılavuzu Cilt IV: Karın Cerrahisi 2 . 2. Baskı. Urban & Schwarzenberg yayınevi, Münih / Viyana / Baltimore 1989, ISBN 3-541-14442-4
  • S. Kitano, H.-K. Yang: Kanser için Laparoskopik Gastrektomi . Springer, 2012, ISBN 978-4-431-54002-1

Bireysel kanıt

  1. ^ PS Connor: Toplum bildirisi: Mide kanseri, gastrostomi, gastroenterostomi. İn: Med. News (Philadelphia), Cilt 45, 1884, sayfa 576-580...
  2. ↑ Barbara I. Tshisuaka: Péan, Jules Emile. İçinde: Werner E. Gerabek , Bernhard D. Haage, Gundolf Keil , Wolfgang Wegner (ed.): Enzyklopädie Medizingeschichte. De Gruyter, Berlin / New York 2005, ISBN 3-11-015714-4 , s. 1119.
  3. ↑ Carl Schlatter: İnsanlarda mide - özofagoenterostomi - tamamen çıkarıldıktan sonra beslenme ve sindirim üzerine. İçinde: Bruns'ın Klinik Cerrahiye Katkıları. Cilt 19, 1897, s. 757-776.
  4. ↑ CB Brigham: Karsinom için tüm midenin çıkarılması olgusu: Başarılı özofago-duodenostomi: İyileşme. İçinde: Boston med. Surg. J. 138/18, 1898, s. 415-419.
  5. ↑ Max Raab, Federico Gutiérrez: Gastrektomi sonrası mide replasmanının gelişimine genel bakış. İçinde: Würzburger tıbbi tarih raporları , Cilt 5, 1987, s. 271-310, burada: s. 272 ​​f.
  6. ↑ Max Raab, Federico Gutiérrez: Gastrektomi sonrası mide replasmanının gelişimine genel bakış. İçinde: Würzburg tıbbi geçmişi raporları. Cilt 5, 1987, sayfa 271-310.
  7. ↑ Max Raab, Federico Gutiérrez: Gastrektomi sonrası mide replasmanının gelişimine genel bakış. İçinde: Würzburg tıbbi geçmişi raporları. Cilt 5, 1987, s. 271-310, burada: s. 291.
  8. ↑ HM Schardey, T Kamps, HG Rau, S Gatermann, G Baretton, FW. Schildberg: Bakteriler: anastomotik yetmezlik için önemli bir patojenik faktör. In: Antimicrob Agents Chemother . 1994 Kasım; 38 (11), s. 2564-2567.
  9. ↑ HM Schardey, U Joosten, U Finke, KH Staubach, R Schauer, A Heiss, A Koistra, HG Rau, R Nibler, S Lüdeling, K Unertl, G Ruckdeschel, H Exner, FW. Schildberg: Lokal dekontaminasyonla total gastrektomi sonrası anastomoz sızıntısının önlenmesi. Prospektif, randomize, çift kör, plasebo kontrollü çok merkezli bir deneme. İçinde: Ann Surg 1997 Şubat; 225 (2), s. 172-180.
  10. ↑ AD Olivas, BD Shogan, V Valuckaite, A Zaborin, N Belogortseva, M Musch, F Meyer, WL Trimble, G An, ​​J Gilbert, O Zaborina, JC. Alvery: Bağırsak dokuları, Pseudomonas aeruginosa'da virülansını artıran bir SNP mutasyonunu indükler: anastomotik sızıntıdaki olası rol. İçinde: PLOS ONE 2012; 7 (8), s. E44326, doi: 10.1371 / journal.pone.0044326