Peritonit

Peritonit veya periton iltihabı bir hayatı tehdit enfeksiyondur Periton (karın zarı). Peritonit lokalize ise buna lokal peritonit denir. Tüm peritonu etkiliyorsa, yaygın (genelleştirilmiş) bir peritonittir.

Bir Pseudoperitonitis bile Scheinperitonitis genellikle hastalık sürecinde meydana denilen diyabetik koma , akut aralıklı porfiri veya Addison kriz üzerinde. Nedeni büyük ölçüde belirsizdir.

Belirtiler, bulgular ve teşhisler

Bir yerel peritonit çok güçlü fakat lokalize karın ağrısı neden olmaktadır (örneğin., Akut, delikli olarak apandisit ).

Şiddetli akut karın ağrısına ek olarak , yaygın peritonitin karakteristik bir özelliği , tüm karın kaslarının artan bir savunma gerginliği ve sert bir mideye kadar artması ve bağırsak fonksiyonunun bozulmasıdır.

Peritonit nadiren bağımsız bir hastalıktır, ancak 18. yüzyıldan beri daha ayrıntılı olarak tanımlanan temel bir semptom olmuştur . Akut bir in yaygın peritonit tezahür kendisi Akut karın paralitik ile ileus . Ayrıca çeşitli nedenlerden kaynaklanan karın şikayetlerine genel şikayetler de eşlik etmektedir. Bunlar ateş, mide bulantısı, mide bulantısı, kusmadan şok semptomlarına ve mikrotrombi oluşumuna bağlı çoklu organ yetmezliğine kadar değişebilir.

Peritonit, toplum kaynaklı ve nozokomiyal formlara ayrılabilir ve ayrıca:

• Birincil peritonit (karaciğer sirozu, karaciğer ve asit iltihabı ile hematojen kaynaklı spontan juvenil peritonis dahil)
• İkincil peritonit (mide perforasyonu, akut safra kesesi iltihabı veya perfore apandisit ve postoperatif peritonit sonrası, içi boş organların delinmesi ve sızıntının ana nedenleri ile en yaygın şekli olan tüm peritonitlerin yaklaşık% 80'i ile)
• Tersiyer peritonit (yeterli cerrahi ve antimikrobiyal tedaviye rağmen kalıcı peritonit).

nedenleri

Peritonit, karın içi enfeksiyondan kaynaklanır. Nedene göre, sistemik bir enfeksiyonda birincil, genellikle spontan (hematojen) peritonit ile genellikle gastrointestinal sistemden kaynaklanan ikincil, perforasyon veya migrasyon peritoniti arasında bir ayrım yapılır.

Peritonitin en yaygın nedeni günümüzde hala akut perfore apandisittir . Burada salınan mikroplar çoğunlukla Escherichia coli , enterococci , daha az sıklıkla salmonella , streptococci veya staphylococci'dir . Bir perityphlitic apse da peritonit yol açar. Tüberküloz ( periton tüberkülozu olarak adlandırılır ) ayrıca peritonite ( tüberküloz peritonit ) neden olabilir . Biliyer kolik hala bilinen safra taşı hastalığının zahmetli semptom olarak birçok hasta tarafından kabul edilir, bu akut kolesistitli şimdi üst karın peritonit en sık nedeni. Bu klinik tablonun ayırıcı tanısında akut pankreas iltihabı da düşünülmelidir.

Delinmesi bir duodenum ülseri olan oldukça nadir hale dolayı bu hastalığın (tedavisi için Helicobacter eradikasyonu ).

Divertikülit , pelvik peritonit ikinci en yaygın nedeni ile apandisit tarafından taşınır. Kadınların iç cinsel organlarının şiddetli iltihaplanması (cerahatli fallop tüpü iltihabı ) da bu klinik tabloyu tetikleyebilir.

Peritonit , ince, mekanik olarak hasar görmüş serozadan mikropların kaçması (stomata adı verilen mezotelyal hücreler arasındaki boşluklara bağlı migrasyon peritoniti ) veya sıkıştırılmış bağırsağın kopması nedeniyle tedavi edilmemiş bağırsak tıkanıklığının bir sonucu olarak da ortaya çıkabilir . Göç peritoniti, mezenterik enfarktüs sırasında bağırsak nekrozundan da kaynaklanabilir .

Peritonitin diğer nedenleri, yabancı cisimlere bağlı perforan bağırsak yaralanmaları veya delici karın yaralanmaları (bıçak ve ateşli silah yaralanmaları) olabilir. Ayrıca, Orta Avrupa'da nadir görülen, Ailevi Akdeniz Ateşi u. A. peritonite neden olur.

Peritonit ayrıca periton diyalizinin en sık görülen komplikasyonudur . Aseptik koşullar altında bile, peritonit yaklaşık 16 ila 24 aylık tedavide bir ortaya çıkar. Bunun nedeni peritoneal kateterdeki steril olmayan çalışma, kateterdeki sızıntı, steril olmayan durulama solüsyonu veya kateter çıkışındaki enfeksiyon olabilir.

Olarak klinik kullanımı, periton karsinozis ayrıca şu şekilde de ifade edilir peritonitis karsinomatoza : periton kapsamlı tümör büyümesini burada potansiyel bir esas olmayan bakteriyel enflamatuar reaksiyona genellikle belirgin olan , asit oluşumu .

Sonuçta, örneğin idrar kesesine travmatik yaralanmalardan sonra idrarın karın içine girmesi, üroperiton olarak bilinen peritonite yol açar .

Ayırıcı tanı

Bazı hastalıklar klinik olarak peritoniti simüle edebilir.

Mezenterik enfarktüsün ilk aşaması, sözde anjina abdominalis , genellikle peritonit olmadan akut karın görünümüne yol açar .

(Çoğunlukla genç) diyabetiklerde başlayan ketoasidotik koma , akut peritoniti de ( psödoperitonit diyabetik ) simüle edebilir .

Klinik semptomlar

Lokal peritonitte (örn. Akut, deliksiz apandisit), genellikle karın duvarında lokal basınç ağrısı, muhtemelen salıvermede ek ağrı ve lokal savunma gerginliği ve bazı kasların gerilmesiyle tetiklenen ağrı ( psoas germe ağrısı ); Kendiliğinden ağrı olmayabilir (“Uzanırken hiçbir şeyi incitmem”). Genel durum genellikle çok az bozulur, ateş olabilir veya olmayabilir. Bağırsak sesler en fazla hafif azalır.

Genel peritonit ile hasta ilk bakışta ciddi şekilde hasta görünür ( hippocratica facies ). Yüz çökmüş, gri görünüyor, nefes darlığı, nabız hızlanıyor, kan basıncı düşük ama bazen çok yüksek. Bacaklar uzanırken yukarı çekilir. Karın duvarı çok gergindir ( "tahta gibi sert bir karın" ), her dokunuş, hafif dokunma bile şiddetli ağrıya neden olur. Bağırsak sesleri neredeyse hiç duyulmuyor veya hiç duyulmuyor. Genellikle yüksek ateş vardır. Bu klinik tablo, akut karın terimi altında da özetlenmiştir.

Çok yaşlı, zayıf hastalarda, örneğin artık gerginlik sağlayamayan bodur ( atrofik ) karın kasları nedeniyle bu semptomların büyük bir kısmı olmayabilir .

Karın ağrısına ek olarak, periton diyalizinin ilk semptomu, artan lökosit sayısının neden olduğu diyalizatın opaklığıdır. Ek olarak, ultrafiltrasyon miktarı önemli ölçüde azalabilir, böylece aşırı hidrasyon riski de vardır.

Teşhis

Ultrason görüntüsünde karaciğer ve böbrekler arasında serbest sıvı (*)

İçi boş bir organın delinmesinin bir göstergesi olarak sağ diyafram altında serbest hava

Laboratuar kimyasal ve cihaz tabanlı tanı yöntemleri tanı koymada yardımcı olur ve sıklıkla peritonitin nedeni hakkında bilgi sağlar. Aşağıda liste akut, jeneralize peritonit ile sınırlıdır.

Laboratuvar kimyasal incelemeleri

Akut peritonitin erken evrelerinde, en önemli iki enflamatuar parametre özellikle belirgindir: kan sayımı, lökosit sayısında önemli bir artış gösterir ve CRP de büyük ölçüde artar. ESR (sedimantasyon) da büyük ölçüde alanında, hızlanır cerrahi Ancak bu parametre artık nedeniyle düşük özgünlüğü için rutin olarak kullanılır.

İleri aşamada, laboratuvarda başka patolojik bulgular da bulunur: pıhtılaşma parametrelerindeki değişiklikler ( trombosit sayısında düşüş , fibrinojen konsantrasyonunda artış , protrombin ve doku faktörü kaybı ) tüketim koagülopatisinin belirtileridir ; Böbrek fonksiyon değerlerinde bozulma (kanda üre ve kreatinin artışı), karaciğer değerleri ( transaminazlarda artış , kolinesterazda azalma) ve hemoglobin değerlerinde azalma , çoklu organ yetmezliğinin başlangıcının belirtileridir .

Sonografi

Ultrason muayenesi karın genellikle karın boşluğunda sıvı birikmesi ve / veya serbest havayı ortaya koymaktadır. Bağırsağın azalmış hareketliliği (düzgün hareketi) burada da görülebilir . Çoğu durumda, sonografi peritonitin nedenini (safra kesesi perforasyonu, perforasyonlu kalın bağırsak mili, pankreatit vb.) Daraltmayı başarır.

Röntgen muayenesi

Radyolojik karın incelenmesi - genellikle basit bir boş resim karın olmadan kontrast madde ayakta veya sol tarafında yatan ise - (içi boş organın bir işareti olarak serbest hava gösterebilir delinmesi ve / veya bir bazın varlığında) barsak durması . Bir bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme da peritonit neden ipucu verebilmektedir.

ameliyat

Şüphe durumunda, keşifsel laparoskopi veya propelaparotomi kullanılarak intraabdominal tanı yapılır .

terapi

Operatif tedavi

İlaç bazlı antimikrobiyal tedaviye ek olarak, akut peritonit tedavisi her zaman cerrahidir. Klinik tablo genellikle hızla ilerleyen , hatta çoğu kez bulanık bir seyir izlediğinden , ameliyatın zamanı mümkün olduğu kadar erken belirlenir . Cerrahi tedavinin temel prensipleri şunlardır:

1. Enflamasyon kaynağının ortadan kaldırılması (ortadan kaldırılması), yani altta yatan hastalığın veya yaralanmanın kesin cerrahi tedavisi
2. Nekrozlar , irin ve fibrin kaplamalar gibi toksik materyalin uzaklaştırılması ( debridman ve abdominal lavaj )
3. Enfeksiyöz materyalin karın boşluğunun tüm bölgelerinden tamamen boşaltılması ( drenaj )

Altta yatan hastalığın cerrahi tedavisi - peritonitin nedenine bağlı olarak - şunları içerir : apendektomi , kolesistektomi , sigmoid rezeksiyonu veya diğer bağırsak bölümlerinin ilgili rezeksiyonu, perfore duodenal ülserin eksizyonu ve dikilmesi ve birkaç diğerleri. Peritonit bağlamında, gerekli bir anastomozdan önce genellikle bir enterostoma ("yapay anüs") gelir, çünkü anastomoz sızıntısı riski, enflamatuar bir ortamda her zaman önemli ölçüde daha yüksektir. Enterostoma, gaz oluşumunun neden olduğu anastomoz üzerindeki baskıyı önler ve bir yetersizlik durumunda karın boşluğunu bağırsak içeriğinin sızmasına karşı korur.

İlk müdahalenin zamanına bağlı olarak nekrozlar , örn. B. büyük ağ , mezenter veya diğer dokular. Bunlar , iltihabın devam etmesini sağlayan bakteriler için ideal bir üreme alanı olduğundan, mümkün olduğunca tamamen uzaklaştırılmalıdır ( debridman ). Genellikle büyük miktarlarda bulunan pürülan asit , fizyolojik tuzlu su veya Ringer solüsyonu ( lavaj ) ile durulanarak tamamen uzaklaştırılmalıdır . Son olarak, karın boşluğu antiseptik bir çözelti , genellikle taurolidin ile durulanır.

İltihaplı periton, ameliyattan sonra hala bol miktarda eksüda ürettiğinden ve bu da mikroplar için iyi bir üreme alanı olduğundan, geniş lümenli drenaj yoluyla karın boşluğunun dört kadranının tamamından boşaltılır . Klinik durum düzelmezse, ameliyat revizyonu yapılır.

Şimdiye kadar, cerrahi tedaviye üç ana yaklaşım arasında bir ayrım yapılmıştır: kapalı, sürekli peritoneal lavaj , planlı relaparotomiler yoluyla aşamalı lavaj ve 1970'lerde Ernst Kern ve ekibi tarafından Würzburg Cerrahi Üniversitesi Kliniği'nde geliştirilen " açık "şiddetli peritonit tedavisi Açık karın prosedürü (" açık paket ").

Eşlik eden yoğun tıbbi tedavi

Akut pürülan peritonit, buna bağlı olarak çeşitli komplikasyonları olan ciddi bir septik klinik tablo olduğundan (aşağıya bakınız), postoperatif tedavi mümkün olduğu kadar yoğun bakım ünitesinde gerçekleştirilir .

Hasta klinik durum ve laboratuvar test sonuçları net bir iyileşme gösterene kadar sıklıkla yeniden havalandırılır . Sonrası havalandırma yüksek doz kolaylaştırır analjezi gerekli olmadığı için, dikkate almaya gerek solunum depresif yan etkilerini kullanılan analjezikler , çoğunlukla opiatlara ve opioidler gibi fentanil veya hidromorfon edilir, intravenöz olarak uygulandığında , bir kullanarak şırınga pompası . Ek olarak, kanın optimal oksijenlenmesi (oksijen zenginleştirmesi) vücudun kendisini enfeksiyona karşı savunmasını destekler ve bu da hipoksi altında önemli ölçüde azalır.

Sistemik tedavi uygun bir kombinasyonunun yüksek doz uygulama ile gerçekleştirilir , geniş spektrumlu antibiyotikler ve anti-fungal maddeler (örneğin, B. Piperasilin + metronidazol + flukonazol ) olup dirençli tabaka bulunan mikrop adapte edilmesi gerekmektedir.

→ Sepsisin özel yoğun tıbbi tedavisi için oraya bakın .

tahmin

Ciddiyetine ve eşlik eden hastalıklara bağlı olarak, mortalite ( letalite ) neredeyse% 0 ila% 50 arasında değişmektedir . Mortaliteyi tahmin etmek için Mannheim Peritonit İndeksi mevcuttur.

Hayvanlarda peritonit

Hayvanlarda peritonitin yaygın nedenleri karın duvarı yaralanmaları, künt travmaya bağlı safra kesesi yırtılmaları (at tekmesi) veya safra kesesinin şiddetli hastalıkları (biliyer peritonit), bağırsak duvarını delen yabancı cisimler veya tümörler, yaralanmalar ve yırtılmalardır. doğumda ve sonrasında rahim pyometra , yanlış ile rektum, idrar kesesinden ve yaralanmaların Ruptures rektal muayene . Kedilerde FIP, kendisini esas olarak peritonit olarak gösteren viral bir enfeksiyondur. Sığırlarda retikulumu delen yabancı cisimler peritonitin ana nedenidir.

Klinik tablo, tanı ve tedavi büyük ölçüde insan peritonitine karşılık gelir, sadece FIP için tedavi yoktur.

Edebiyat

• Richard W. Nelson ve CG Couto: Küçük Hayvanların İç Hastalıkları. Elsevier, Urban & Fischer, Münih 2006, ISBN 3-437-57040-4 .
• Walied Abdulla: Disiplinlerarası Yoğun Bakım Tıbbı. Urban & Fischer, Münih ve diğerleri 1999, ISBN 3-437-41410-0 , s. 486-488 ( peritonitis ).
• Marianne Abele-Horn: Antimikrobiyal Tedavi. Bulaşıcı hastalıkların tedavisi ve profilaksisi için karar desteği. Werner Heinz, Hartwig Klinker, Johann Schurz ve August Stich'in işbirliği ile 2., revize edilmiş ve genişletilmiş baskı. Peter Wiehl, Marburg 2009, ISBN 978-3-927219-14-4 , s. 119-124 ( peritonitis ).
• Alexander L. Gerbes, Veit Gülberg, Tilman Sauerbruch, Reiner Wiest, Beate Appenrodt, Matthias J. Bahr, Matthias M. Dollinger, Martin Rössle, Michael Schepke: S3 kılavuz asitleri , spontan bakteriyel peritonit, hepatorenal sendrom. In: Gastroenteroloji Dergisi. Cilt 49, sayı 6, 2011, s. 749-779, doi : 10.1055 / s-0031-1273405 .
• Hans Adolf Kühn: Peritonaumun iltihaplı hastalıkları. İçinde: Ludwig Heilmeyer (Hrsg.): İç hastalıkları ders kitabı. Springer-Verlag, Berlin / Göttingen / Heidelberg 1955; 2. baskı, ibid. 1961, s. 843-846.

İnternet linkleri

• Peritonit hakkında daha fazla bilgi (İngilizce)

Bireysel kanıt

1. ↑ Gundolf Keil : Tarihsel Bir İncelemede Peritonit Tedavisi. (11 Eylül 1997'de yapılan konuşma) İçinde: Würzburger tıbbi tarihsel raporları. Cilt 17, 1998, s. 251-259, burada: s. 253-255.
2. ↑ Marianne Abele-Horn: Antimikrobiyal Tedavi. 2009, s. 119-122.
3. ↑ Walied Abdulla (1999), s. 487.
4. ↑ Walied Abdulla (1999), s. 486.
5. ↑ Hans E. Franz (Ed.): Hemşirelik meslekleri için diyaliz. 2., gözden geçirilmiş baskı. Thieme, Stuttgart ve diğerleri 1996, ISBN 3-13-781402-2 , sayfa 175.
6. ↑ Dan Mischianu, Ovidiu Bratu Cristian Ilie, Victor Madan: Üriner etiyolojinin peritoniti ile ilgili notlar. İçinde: Tıp ve yaşam dergisi. Cilt 1, Sayı 1, 2008 Ocak-Mart, s. 66-71, PMID 20108482 , PMC 3018956 (ücretsiz tam metin).
7. ↑ Walied Abdulla (1999), s. 487.
8. ^ Ernst Kern: Görmek - Düşünmek - 20. yüzyılda bir cerrahın rolü. ecomed, Landsberg am Lech 2000, ISBN 3-609-20149-5 , s.24 .
9. ↑ Walied Abdulla (1999), s. 487 f.