mitral yetersizliği

Mitral yetersizlik (şematik gösterim)
Sistol sırasında, kan mitral kapaktan sol ventrikülden sol atriyuma "geri" (ok) akar.
1 Mitral kapak
2 Sol karıncık
3 Sol kulakçık
4 Aort

Mitral yetersizlik (ayrıca mitral yetersizlik , kısaltma: MI; MI = miyokard enfarktüsü ile karıştırılmamalıdır ) insanlarda ve en azından bazı türlerde daha sık görülen kalp kapağı kusurları olan tıbbi bir durumdur . Bu yakın veya daha düşük bir "kaçak" bir yetersizlik mitral valf kalp püskürtme aşaması (esnasında, sistol sol karıncıktan kan geri akış için) potansiyel sol atriyum (bakınız kalbin yapısı ).

Hafif mitral yetersizliği formları, kalbin ultrason taraması sırasında ( ekokardiyografi ) oldukça sık tespit edilir ve genellikle zararsızdır. Belirli koşullar altında cerrahi tedavi mantıklı olduğundan , şiddetli formlar kesin açıklama gerektirir .

Geçmişte mitral yetersizlik çoğunlukla romatizmal ateşin sonucuydu , ancak bakteriyel enfeksiyonların daha tutarlı tedavisinin bir sonucu olarak gelişmekte olan ülkeler dışında bu nadir hale geldi. Bugün sanayileşmiş ülkelerde ana nedenler koroner kalp hastalığı , kardiyomiyopatiler ve mitral kapak prolapsusu sendromudur . Mitral yetersizlik aynı zamanda tek bir doğuştan kalp kusuru olarak ortaya çıkar veya daha sık olarak diğer doğuştan kalp kusurları ile birlikte veya bağ dokusunun diğer doğuştan gelen hastalıklarının bir sonucu olarak ortaya çıkar .

Miyokard enfarktüsünün veya kalp kapağı iltihabının bir komplikasyonu olarak akut şiddetli mitral yetersizliği , yoğun tıbbi tedavi gerektiren ve genellikle yalnızca acil kapak cerrahisi ile yönetilebilen nadir fakat genellikle dramatik bir klinik tablodur .

epidemiyoloji

Medya dosyasını oynat

Altyazılı video

İnsanlarda en sık teşhis edilen kapak defektlerinden biri olmasına rağmen, mitral yetersizliği insidansı ancak tahmin edilebilir. Sağlıklı insanlar üzerinde yapılan daha büyük çalışmalara dayanan sadece birkaç sağlam temelli istatistik vardır . Bununla birlikte, aşağıdaki bilgiler, beklenen büyüklük sırasının bir tahminini sağlar:

• 0-18 yaş arası sağlıklı kalpli Türk çocuklarının %8,6'sında ekokardiyografi ile mitral yetersizliği görülmüştür.
• Mitral yetersizliği, gelişmekte olan ülkelerde çocukluk ve ergenlik dönemindeki romatizmal kalp hastalıkları arasında kalbe en sık verilen hasardır.
• Bir prospektif çalışma İngiltere'de bir tespit prevalansı 1.82% arasında çocuklarda ve yaşlı 3-18 yaş ergenlerin . Hasta çocukların hiçbiri 7 yaşından küçük değildi. Diğer çalışmalar (ABD) 0-14 yaş arası çocuk ve ergenlerde, aksi takdirde sağlıklı kalpleri olan %2,4'lük bir yaygınlık bulmuştur.
• Framingham Çalışmasında incelenen toplam 3.589 kişinin neredeyse beşte birinde mitral yetersizlik vardı. Cinsiyetler arasında fark yoktu: erkeklerin %19'u ve kadınların %19,1'i ekokardiyografide en az bir hafif kapak yetmezliği gösterdi.
• Çeşitli çalışmalar, kalp krizi geçiren tüm hastaların %11-59'unda mitral yetersizliği olduğunu göstermiştir.
• Kalp yetmezliği olan 70 yaş üstü hastaların %89'unda ( ejeksiyon fraksiyonu <%40), %20'sinde (şiddet III veya IV) anlamlı bir düzeye ulaşan mitral yetersizlik bulundu.
• Tüm kalp kapakçığı operasyonlarının %31'i ile mitral yetersizlik Almanya'da ikinci en yaygın kalp kapakçığı kusurudur.
• 6-49 yaş arası 211 sağlıklı gönüllü üzerinde yapılan bir Japon çalışması, incelenen her yaş grubunda, şiddet ve fizyolojik ile patolojik arasında ayrım yapmadan, mitral yetersizliği prevalansının %38-45 olduğunu göstermiştir.

patofizyoloji

Hafif mitral yetersizlik
Renk bulutu kanın dönüş akışını simgelemektedir
1 sol ventrikül - 2 sol atriyum

Mitral kapak , sol kulakçık ile kalbin sol karıncığı arasında bir kapakçık gibi çalışır . Karıncığın dolma evresinde ( diyastol ) açılır ve kanın kulakçıktan içeri akmasını sağlar. Ejeksiyon fazının ( sistol ) başlangıcında , ventriküldeki basınçtaki ani artış valfi kapatır ve böylece atriyumu "kapatır". Bu şekilde, atriyumda sadece 8 mmHg (11 mbar ) civarında bir basınç vardır,  aynı zamanda ventriküldeki 120 mmHg (160 mbar) civarındaki sistolik basınç, kanı her zamanki yolunda ana damara doğru iter . arter ( aort ).

Hafif mitral yetersizliği durumunda, bu fizyolojik süreçler sadece biraz değişir. Ne sızıntının boyutu ( yetersizlik açıklığı ) ne de geri akan kan miktarı (yetersizlik hacmi, sarkaç hacmi, geri akış hacmi) önemli oranlara ulaşmaz, böylece sol atriyumdaki ve pulmoner venlerdeki basınçlar pompalama kadar normal kalır. kalbin kapasitesi.

Şiddetli mitral yetersizlik
Renk bulutu kanın dönüş akışını simgelemektedir
1 sol ventrikül - 2 sol atriyum - 3 pulmoner ven

Şiddetli mitral yetersizliğinde ise yetersizlik açıklığı 40 mm²'den ve yetersizlik hacmi 60 ml'den fazladır  , bu da özellikle düşük kalp hızı, azalmış kontraktilite ve düşük nabız ile ciddi ve bazen yaşamı tehdit eden değişikliklere yol açabilmektedir. yüksek periferik ve pulmoner vasküler direnç.

Olarak akut aşamasında, sol ventrikül ve normal boyutuna sol atriyum, pulmoner venlerin böylece aynı zamanda önemli bir atriyum basınçtaki artış ve vardır. Bu, 100 mmHg'ye (130 mbar) kadar olabilir, bu da pulmoner damarlar normalse ani pulmoner ödeme yol açar. Ek olarak, kanın baskın geri akışı, aorta yetersiz ejeksiyon kapasitesi ve dolayısıyla tüm organlara zayıf kan akışı ile sonuçlanabilir.

Akut evre sona ermişse veya mitral yetersizliği daha uzun bir süre içinde gelişirse , kalpte ve akciğer damarlarında kronik olarak bir takım uyum süreçleri ( kompanzasyon mekanizmaları ) meydana gelir . Her şeyden önce, atriyum üzerindeki sürekli basınç ve hacim yükü, genişlemesine ( dilatasyon, dilatio kordis ) yol açar , bu sayede atriyal hacim aylar ve yıllar boyunca genellikle üç ila dört kat artabilir. Bu genişleme aynı zamanda pulmoner dolaşımdaki yetersizlik hacminin zamanla basınç artırıcı etkisini de azaltır . Ek olarak, hacim yükü aynı zamanda sol ventrikülün de genişlemesine neden olur, bu da artık her kalp atışında gerçekten gerekli olan kan miktarına ek olarak yetersizlik hacmini teşvik etmesi gerekir. Bu dilatasyon bir yandan Frank Starling mekanizması aracılığıyla atım hacmini de artırabilir, ancak diğer yandan ventrikülün genişlemesi ile mitral kapağın geometrisi de bozulursa ve diğer yandan bir kısır döngüye yol açar. yetersizlik bu şekilde artar.

Sınıflandırma ve isimlendirme

Mitral kapak yetersizliklerinin sınıflandırılması, sürekli yeni değerlendirmeler ve bulgular nedeniyle tek tip olarak yapılmamaktadır, bu nedenle ondan türetilen isimlendirme bireysel durumlarda yanıltıcı olabilir. Son on yılda fonksiyonel ve organik mitral yetersizlik arasındaki ayrım önem kazanmıştır. Kapaktaki değişiklikler neden olarak tanımlanmışsa, mitral kapak yetersizliği organik (veya kapakçık ) olarak adlandırılır. Fonksiyonel (veya ikincil ) mitral yetersizlik ise, başta sol ventrikül olmak üzere çevredeki yapılardaki değişikliklerden kaynaklanır. Kapakçıklar ve kordalar, yani yaprakçıkların tutma dişleri tamamen normaldir. Kalp yetmezliğinin bir parçası olarak sol ventrikülün genişlemesi nedeniyle , kapakçıklar artık tamamen kapanamaz ve kan sistolde sol ventrikülden sol atriyuma geri akar. Bu, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu (ve dolayısıyla kalp debisini) daha da azaltır ve kalp yetmezliğinin prognozunu kötüleştirir.

Kalp sağlığı yerinde olan tüm yetişkinlerin %90 kadarında hassas muayene yöntemleri ile mitral kapakta hastalık değeri olmayan hafif bir kaçak tespit edilebilmektedir. Genellikle fizyolojik mitral yetersizliği veya minimal mitral yetersizliği olarak adlandırılır . Çocukluk ve ergenlik döneminde, yetersizlik (geri akış) zamanına göre ayrım yapılır: Gerçek mitral yetersizliği kapak kapandıktan sonra geri akış olarak ve kapak kapanması sırasında geri akış fizyolojik olarak kabul edilir. Bu sınıflandırmadaki sorun, mitral kapağın kapanması sırasındaki dönüş akışının da hastalık değerine sahip olabilmesidir.

"Gerçek" mitral yetmezlik genellikle şiddet derecelerine bölünür, burada günümüzde çoğunlukla üç (hafif, orta ve şiddetli), bazen de dört (derece I'den derece IV'e) ayrılır. Reinhard Larsen'e göre, 0,3'ten (%30) daha az bir yetersizlik fraksiyonu (toplam atım hacmindeki sarkaç hacminin oranı) hafif, 0,3 ila 0,6 orta ve 0,6'dan fazla şiddetli yetersizlik olarak kabul edilir.

nedenler

Mitral kapak prolapsusu (TEE görüntüleri)

Açıklama
1 Diyastol : her iki mitral yaprakçık tamamen açık
2 Erken sistol: kapak
kapanmasının başlangıcı 3 Arka yaprakçık sol atriyuma doğru sarkıyor
4 Kapak açıklığının başlangıcı

Alınan mitral yetmezliği (anterior mitral kapak yarılması olarak göğüs travması ve Sehnenfadenruptur farklı kökenli ve papiller kas disfonksiyonu olup, dejeneratif ya da mitral halkanın enflamatuar yok,), romatizmal mitral yetmezliği (kanatçıklar bir sonucu olarak hasar arasında romatizmal ateş ) hala sanayileşmiş ülkelerde gelişmekte olan ülkelerde yaygın şimdi nadirdir. Bugün ön planda

• postinfarzielle mitral yetmezliği sonra miyokardiyal enfarktüs ,
• iskemik mitral yetmezliği , kalp kasının dolaşım bozuklukları nedeniyle,
• göreceli mitral yetmezliği , sol ventrikülün bir genişleme sonucu ve
• Prolapssyndrom mitral yetmezliği çoğunlukla doğuştan bağlantılı olarak , mitral kapak prolapsusu .

Ayrıca, bakteriyel ve bakteriyel olmayan endokardit (örneğin lupus eritematozus visceralis'e bağlı olarak ), kapak dokusunun tahribatına veya yaralı büzülmesine ve dolayısıyla mitral yetersizliğine yol açabilir. Başka bir özel durum, özel bir kardiyomiyopati ( HOCM ) nedeniyle kalp septumunun yakınındaki (septal) mitral kapakçık yaprağının sistolik emilmesinin bir sonucu olarak ortaya çıkmasıdır .

Konjenital Mitral yetersizlik ya ön ( ön ) mitral yaprağın bölünmesinin bir sonucu olarak veya mitral yaprakçıkların bir malformasyonunda ( displazi ) veya daha sık olarak diğer kalp kusurlarıyla bağlantılı olarak "kompleks Vitium" olarak izole edilir. büyük damar transpozisyonu , bir düzeltilmiş aktarılması , bir çift sağ karıncığı çıkış , atriyal septal defekt, ya da ventriküler septal defekt edildi gözlemledik. Aksesuar tendon iplikleri ( Chordae tendinae ) mitral kapak yaprakçıklarını ventriküle doğru kaydırabilir ve mitral yetersizliğe neden olabilir.

Mitral yetersizliği, Marfan sendromu ve Ehlers-Danlos sendromu gibi bağ dokusunun doğuştan gelen hastalıklarının bir sonucu olarak da ortaya çıkar . Konjenital metabolik hastalıklar ( Hurler hastalığı , mukopolisakkaridoz I ) de mitral yetersizliğine yol açabilir. Konjenital mitral yetersizliği olan başka bir sendrom Forney-Robinson-Pascoe sendromudur .

Kardiyotoksik ilaçlar , nedene bağlı olarak mitral yetersizliğinin özel bir biçimine neden olur . Kalbe verilen birincil hasar kardiyomiyopatidir , örneğin kanserde doksorubisin veya daunorubisin gibi antrasiklinler kullanan kemoterapi ile . Ekokardiyografide, mitral yetersizliği genellikle miyokard hasarının ilk belirtisi olarak teşhis edilebilir: Antrasiklinlerle tedavi edilen çocuk ve ergenlerin %11.6'sında klinik semptomlar olmaksızın mitral yetersizlik (tedavi edilmeyen %1.8) gelişir. Tüm denekler muayene sırasında normal sol ventrikül fonksiyonuna sahipti; bununla birlikte, hastalık sırasında, 34 hastadan 4'ünde belirgin sol kalp yetmezliği görülmüştür (mitral yetersizlik tanısından 5-27 ay sonra). Ayrıca , örneğin Hodgkin hastalığının tedavisinin bir parçası olarak mediastinal ışınlama , mitral yetersizliğine yol açabilir.

Mitral kapak yetersizliği olan makrotrombositopeni olan bir sendrom formu .

Klinik tablo

Belirtiler ve klinik belirtiler

Daha hafif formlar ilgili kişi tarafından fark edilmez. Şiddetli mitral yetersizliğinin tipik semptomları , kolay tükenme ("performans bükülmesi") ve nefes darlığıdır ( dispne ). Mitral yetersizliğinde daha sık görülen kardiyak aritmiler çarpıntı veya çarpıntı şeklinde kendini gösterebilir .

Fizik muayenede en önemli ve çığır açan bulgu , 1. kalp sesinden hemen sonra duyulabilen , genellikle kapak yetersizliğinin şiddetine bağlı olarak zayıflayan, yüksek frekanslı, bant şeklinde, "dökülen" sistolik (dekreşendo) sestir . ve genellikle kalbin tepesinden en yüksek sesle duyulabilen ve sol koltuk altına doğru taşınan. Sternumun solundaki 2. kalp sesi genellikle daha yüksektir. Üçüncü bir kalp sesi de duyulabilir. Perküsyon durumunda kardiyak atenüasyon sola doğru genişledi. Ek olarak, sol ventrikül dilatasyonu bazen dıştan ve yaygın olarak sola kayması olabilir, burada palpasyonla palpe edilebilen kalp apeksi , pulmoner raller ve juguler vende pulmoner konjesyon ve sekonder sağ kalp yetmezliğinde ödem saptanır.

Çocuklarda ve ergenlerde mitral yetersizliğin semptomları yetişkinlikteki semptomlardan farklı değildir. Çocuk ne kadar küçükse, mitral yetersizliğinin semptomları o kadar şiddetli ve hızlıdır. Küçük çocuklarda ve yenidoğanlarda gelişimsel gecikme veya büyümede durgunluk belirtileri vurgulanmalıdır: Yeterli gıda alınmasına rağmen belirgin mitral yetersizliği olan çocuklar kilo almazlar ve beklenen boy uzaması gerçekleşmez. Ayrıca, alt solunum yollarının sık enfeksiyonları (özellikle sol taraflı pnömoni veya obstrüktif bronşit ) olası bir mitral yetersizliği belirtisidir, çünkü sol ana bronş genişleyen sol atriyum tarafından daraltılır ve bu nedenle sol akciğerin ventilasyonu azalır. Aksi takdirde, mitral yetersizliğin şiddeti, çocuklarda semptomların şiddeti ile de ilişkilidir.

Teknik bulgular

Fizik muayeneye ek olarak, günümüzde sadece kalbin ultrason muayenesi ( ekokardiyografi ) genellikle gereklidir ( önceki fonokardiyografinin yerine ), şüphe durumunda ayrıca transözofageal ekokardiyografi ("Schluckecho", kısaltılmış TEE). İleri tetkik prosedürleri sadece özel durumlarda veya eşlik eden hastalıkları dışlamak için planlı bir ameliyattan önce gereklidir. Çocuklarda mitral yetersizlik tanısı yetişkinlerden farklı değildir. TEE, küçük çocuklarda, bebeklerde ve yenidoğanlarda yapılması çok zordur.

Şiddetli MI	efsane
1 Sol atriyum (LA) - 2 MI-Jet LV Sol ventrikül - RV Sağ ventrikül - RA Sağ atriyum

ekokardiyografi

Ekokardiyografi standart bir prosedür olarak vazgeçilmezdir: tanının doğrulanmasına, şiddetinin ve olası nedenin belirlenmesine ve seyrin değerlendirilmesine olanak tanır. Ultrason görüntülerinin geliştirilmiş görüntü kalitesinin bir sonucu olarak, TEE artık hastaların yalnızca yüzde beşinden daha azında gereklidir.

Renkli Doppler ekokardiyografi (bkz.), Bir şekilde mevcut bir mitral yetmezliği gösterir renk (daha çok görüldüğü bulut mavi olarak adlandırılır sol atriyum, olarak) yetmezliği jeti veya regürjitasyon jet . Bu renk bulutunun genişliği ve kapsamı, yetersizliğin ciddiyetinin kabaca bir tahminine zaten izin veriyor. Ek olarak, altta yatan mekanizma (halka genişlemesi, tam olmayan kapak kapanması, endokardit, prolapsus , yelken yaprakçık , “belirsiz”) ve kapak değişikliklerinin yeri genellikle ekokardiyografi sırasında belgelenebilir .

Sol ventrikülün boyutu ve pompalama işlevi de ekokardiyografi yardımıyla güvenilir bir şekilde belirlenebilir. Kalp fonksiyonunun bu önemli parametreleri, kapak ameliyatı için en uygun zaman hakkında bilgi sağladıklarından, şiddetli mitral yetersizliğinin değerlendirilmesi için önemlidir.

Mitral yetersizliğin ciddiyetinin ekokardiyografi yardımıyla belirlenmesi son 20 yılda oldukça güvenilir hale gelmiştir. Kural olarak, bugün başlangıçta tartışmalı olan çeşitli parametreler ölçülmektedir. Şiddet daha sonra belirlenen değerlerin bir özetiyle değerlendirilir. Organik yetersizlikler, özellikle mitral kapak prolapsusu durumunda, proksimal yakınsama yönteminin kapsamı düzenli olarak fazla tahmin edilmektedir.

Mitral kapak yetersizliğinin renkli Doppler gösterimi

Ekokardiyografi ayrıca çocuklar için tercih edilen tanı aracıdır. Yetişkinliğin aksine, ekokardiyografik olarak belirlenen parametrelere dayalı şiddet sınıflandırması, karşılaştırılabilir şekilde doğrulanmamıştır .

Diğer prosedürler

Diğer muayene yöntemleri sadece herhangi bir komplikasyonu tespit etmek veya hemen bir operasyona hazırlanmak için gereklidir. Bir EKG , gerekirse ve bir uzun süreli EKG olabilir yararlı beraberindeki teşhisi için kardiyak aritmi ve X-ray olası pulmoner konjesyon soru için göğüs organlar.

İle kardiyak kateter muayenesi , mitral yetersizliği ayrıca teşhis ve sayısal fakat muayene yürütmek amacıyla, planlı bir kalp kapakçığı operasyonu öncesinde yaşlı hastalarda gerekiyorsa geçerli bir baypas operasyonu aynı anda bir beraberindeki varsa koroner arter hastalığı .

kurs

Mitral yetersizliğin seyri son derece değişkendir ve nadiren öngörülebilir. Şiddetli mitral yetersizlik bile yıllarca tamamen "stabil" (değişmeden) kalabilir ve bu, küçük yetersizlikler için bile kuraldır. Örneğin yıllık aralıklarla yapılan düzenli kontroller, bireysel ilerleme hakkında bilgi sağlayabilir. Yetersizliğin ciddiyetine, sol ventrikülün boyutuna ve pompalama işlevine ve olası kötüleşmeyi erken bir aşamada tanımak için kalbin aşırı yüklenmesinin diğer belirtilerine özellikle dikkat edilir. Bu "ilerleme parametreleri", tedavinin optimal bir şekilde planlanması için önemli göstergelerdir .

Çocuklarda, özellikle küçük çocuklarda ve yenidoğanlarda mitral yetersizlik yetişkinlere veya ergenlere göre daha şiddetli ve daha hızlıdır. Çoğu durumda, konjestif kalp yetmezliği, küçük çocuklarda mitral yetersizlik teşhisi konduktan sonraki üç yıl içinde sonuçlanır.

Profilaksi ve tedavi

Temel olarak, "gerçek" (sadece "fizyolojik değil") mitral yetersizliği olan tüm hastalarda bakteriyel endokardit gelişme riski yüksektir . Bu nedenle tıp toplulukları, kolonoskopi ve diş çekimi gibi bakterilerin kan dolaşımına girebileceği tüm müdahalelerden önce on yıllardır tutarlı endokardit profilaksisi önermektedir. Avrupa ve Alman kılavuzları bu öneriyi sağlarken, Amerikan Kalp Derneği (AHA) tarafından Nisan 2007'den beri yapay kalp kapağı olan veya endokarditi olan yüksek riskli hastalarla sınırlandırılmıştır .

Ayrıca mitral yetersizliği hafifse tedaviye gerek yoktur. Ancak yüksek tansiyon , sol ventrikül ile sol kulakçık arasındaki basınç farkını ve dolayısıyla yetersizlik hacmini ve kulakçık üzerindeki basınç yükünü arttırdığından normal tansiyon değerleri korunmalıdır .

Çocuklukta, 6 ila 12 aylık aralıklarla ekokardiyografi kullanılarak düzenli kontroller belirtilir.

Tıbbi terapi

Belirtileri ciddi mitral yetmezliği olarak kalp yetmezliği , kalp yetmezliği tedavi terapisi, (yoluyla kontraktilite burada iyileştirme ilkelere dayanmaktadır dijitalis ), (aracılığıyla ön yük azaltılması diüretikler ve nitratlar) ve hem sonraki yük azaltılması ya da periferik vasküler direnç (ACE inhibitörleri, prazosin ve nitroprussid gibi vazodilatörler yoluyla) ön plandadır. İle uzun vadeli ilaç tedavisi İster ACE inhibitörleri geliştirir prognozu kalp yetmezliği olmadan semptomsuz hastalarda bile hala tartışmalıdır. Atriyal fibrilasyon gibi kardiyak aritmiler aynı anda mevcutsa, antiaritmiklerin kullanımı gerekli olabilir.

Valvüler olmayan atriyal fibrilasyon ( CHA2DS2-VASc skoruna ve HAS-BLED skoruna bağlı olarak) gibi belirli bir endikasyon durumunda , (genişletilmiş) içinde trombüs oluşumunu önlemek için antikoagülanlar ( fenprokumon veya varfarin gibi ) kullanılır. sol atriyum ve özellikle sol atriyal uzantının burada. Rivaroxaban (Xarelto), dabigatran (Pradaxa), apixaban (Eliquis) ve edoxaban (Lixiana) gibi yeni oral antikoagülanlar, inme önleme ile ilişkili daha düşük kanama komplikasyonları nedeniyle fenprokumon veya varfarin gibi K vitamini antagonistlerinin yerini yavaş yavaş alıyor.

Akut şiddetli mitral yetersizliğinde tedavi genellikle yoğun bakım ünitesinde yapılmalıdır . Bu durumda ilaç tedavisinin amacı, bir yandan ileri akışı artırmak, diğer yandan akciğer tıkanıklığını azaltmak için yetersizlik hacmini azaltmaktır. Kan basıncı normal olan hastalarda nitroprussid sodyum ile bu amaca ulaşılabilir ; kan basıncının düşük olduğu durumlarda dobutamin gibi katekolaminlerin ek olarak verilmesi yararlıdır. Bu hastalar genellikle gerekli kapak cerrahisi için hazırlık aşamasını stabilize etmeye yardımcı olabilecek intraaortik balon pompasının kullanımından da yararlanır .

Çocuklarda mitral yetersizliğinin hafif formları da ilaçla tedavi edilir. İlaç tedavisinin başlangıcı, şiddetin kendisine ve ekokardiyografik kontrollerin seyrine bağlıdır. Birincil terapötik amaç, art yükü azaltmaktır. Erişkinlerde olduğu gibi ağırlıklı olarak ACE inhibitörleri kullanılır; ayrıca diüretikler ve digitalis preparatları ( digoxin , digitoxin ) kullanılır.

Operatif tedavi

Şiddetli mitral yetersizliği olan tüm hastalarda kalp kapak cerrahisi endikasyonu kontrol edilmelidir. ya

• Bir yeniden düzenleme kalp valfinin açık anlamında gerçekleştirilir işlem ,
• bir yapay kalp kapakçığı yerleştirildiği veya
• bir minimal invaziv perkütan mitral kapak yeniden düzenleme, ki burada bir klip bir kateter yardımı ile bir prosedür kullanılarak, doğal valfin yerleştirilir gerçekleştirilir.

Prensipte kapak rekonstrüksiyonu tercih edilir çünkü kalp fonksiyonunda daha az bozulmaya yol açar ve sinüs ritmi korunursa kan pıhtılaşmasının ( antikoagülasyon ) kalıcı olarak engellenmesini gerektirmez . Ancak, özellikle ciddi şekilde büzüşmüş, kireçlenmiş veya hatta tahrip olmuş kapakçık yaprakçıkları durumunda bu mümkün değildir, bu durumda sadece kapak değişimi mümkündür. Ekokardiyografi yardımıyla kapak rekonstrüksiyonu olasılığı önceden güvenilir bir şekilde tahmin edilebilir; münferit durumlarda yapay bir kapak ihtiyacı ancak operasyon sırasında netleşir.

Minimal invaziv, kateter destekli mitral yelken klipsi özellikle yaş veya ikincil hastalıklar nedeniyle ameliyat riski çok yüksek olan hastalar için uygundur. Çok büyük olan lümenin iki küçük lümene dönüştürüldüğü perkütan mitral kapak rekonstrüksiyonudur . Klipte 0'ı 8'e çevirmek gibi görünüyor. Hastanın artık mitral kapağında bir büyük kapak yerine iki küçük kapak açma alanı vardır. Müdahale öncesi toplamınız KÖF'den az. Ağır hasta hastalar için birkaç klip yan yana yerleştirilebilir. Ekokardiyografi kullanılarak yapılan intraoperatif ölçümler , kapak açıklığının azalmasına rağmen darlık olmamasını sağlar . Geri akış ( yani yetersizlik ) küçülür; kalp debisi artar. Mitral yelken kırpma ( COAPT ) üzerine bugüne kadar yapılmış en büyük çalışma , klip hastalarında ölüm riskinin önemli ölçüde azaldığını ve yaşam kalitesinde iyileşme olduğunu gösterdi .

Sol ventrikülün pompalama işlevi ciddi şekilde kısıtlanmadığı sürece ( ejeksiyon fraksiyonu [EF]> %30) mitral yetersizliğinin neden olduğu semptomlar ilaçla giderilemiyorsa bir kapak operasyonu mantıklıdır .

Şiddetli mitral yetersizliği olan asemptomatik hastalarda (semptomsuz), kardiyak aşırı yüklenme kanıtı varsa cerrahi önerilir. Bu, sol ventrikülde kısıtlı pompalama fonksiyonu (EF <%60) veya önemli genişleme (sistol sonu çapı [LVESD]> 45 mm veya LVESD indeksi> 26 mm / m²) ve ayrıca pulmoner hipertansiyon kanıtı (sistolik pulmoner arter basıncı istirahatte > 50 mmHg (67 mbar ) veya egzersiz sırasında > 60 mmHg (80 mbar )). Yeniden yapılandırılabilir bir mitral kapak durumunda, operasyon yoluyla beklenen iyileşme daha yüksek olarak değerlendirileceğinden, endikasyon daha cömertçe verilir.

Şüphe durumunda, stres hemodinamiği, yani fiziksel stres altında basınç değerlerindeki değişiklikler ve kalbin pompalama işlevi, ameliyat endikasyonunun ilk değerlendirmesi için yardımcı olabilir. 2013'te yapılan bir Amerikan araştırması, mitral kapağın erken cerrahi tedavisinin kalp yetmezliği hastalıklarının oranını azaltabileceğini ve etkilenenlerin ömrünü uzatabileceğini gösteriyor.

Ameliyattan sonra, kapağı yeniden yapılandırılmış hastalar genellikle birkaç hafta sonra "sağlıklı bir kalbe" sahip olarak kabul edilebilir. Başka bir hastalık yoksa, dayanıklılıkları önemli ölçüde kısıtlanmaz ve özel kardiyak tedavi gerekmez. Yapay kalp valfı olan hastalar genellikle uzun süreli kan pıhtılaşma önlemesi (mi antikoagülan ) kullanılarak bu gibi ilaçlar Marcumar ^® . Onlarla birlikte, kullanılan kapak protezinin çapına bağlı olarak kardiyak fonksiyon bazen yük altında ölçülebilir şekilde kısıtlanır. Bununla birlikte, normal bir kalp fonksiyonu ile, bu sapma o kadar küçüktür ki, günlük yaşamda herhangi bir kısıtlama hissedilemez.

Çocuklarda özel özellikler

Mitral yetersizlik daha hızlı ilerlediğinden, çocuklar genellikle cerrahi tedaviye ihtiyaç duyar. Yetişkinliğe kıyasla özel sorunları vardır. Bir yandan, çocuklarda ergenlik döneminde nihai boylarına ulaşmadan kapak protezlerinin kullanılması , protezin boyutunu kalbin boyutuna uyarlamak için her zaman bir veya daha fazla tekrarlanan operasyon ihtiyacı ile ilişkilendirilir. Bu sonsuza kadar mümkün değildir. Öte yandan çocukluk çağında kapak protezi varlığında antikoagülan ilaçların puberte öncesi zorunlu kullanımı kanama komplikasyonları açısından önemli zorluklara neden olmaktadır. Özellikle küçük çocuklar, uzun süre antikoagülan kullanırken kanama komplikasyonlarından kaçınmak için davranış kurallarına yalnızca sınırlı ölçüde uyarlar. Genç yaşta kapak protezi kullanılırken pıhtılaşmayı önleyici tedavinin uzun süreler boyunca yapılması gerektiğinden kapak protezi kullanım endikasyonu mümkün olduğunca dikkatli yapılır. Bununla birlikte, ameliyat gerektiren mitral yetersizliği olan çocuklarda, birçok vakada uzun vadede kalp kapağı replasmanı beklenebilir. Çocuklarda cerrahi kapak replasmanı sonrası kısa ve orta vadeli prognoz iyidir. Mekanik veya biyoprostetik kapak replasmanının uzun vadeli prognozu, tedavi gerektiren kardiyak aritmilerin artan oluşumu ve sol ventrikül yetmezliği nedeniyle karşılık gelen morbidite ve mortalite oranları ile yalnızca orta düzeydedir .

Bu nedenle, mümkün olduğunda, önce protez kullanılmadan kapak rekonstrüksiyonu denenir ( anüloplasti , valvüloplasti ). Şu anda çocukluk çağında kapak protezi kullanımı için güvenilir ve tartışılmaz kriterler bulunmamaktadır.

tahmin

Mitral yetersizliğinin bireysel olarak çok farklı seyri nedeniyle hastaların prognozu da çok farklıdır. Artık başka bir kalp hastalığı olmayan hafif mitral yetersizliği olan kişilerin normal bir yaşam beklentisine sahip olduğu varsayılmaktadır.

Güncel kılavuzlara göre ameliyat için belirtilen hastaların 8 yıllık sağkalım oranı %89'du. 1980'den 1989'a kadar olan rakamlar, operasyondan önce sol ventrikülün pompalama işlevine prognozun açık bir bağımlılığını göstermektedir: Normal ventriküler fonksiyonu olan (EF ≥ %60) bu hastaların 10 yıllık sağkalım oranı %72 idi ve bu nedenle sağkalım oranı kalp ameliyatı olmayan akranlar, %50'nin altındaki bir EF için %32 ve %50 ile %60 arasındaki bir EF için %53 ile önemli ölçüde düşüktü.

Mitral yetersizliği olan hastalarda ani ölümler nadirdir; %0.8 sıklıkta, ancak yılda %4.8 olasılıkla eş zamanlı atriyal fibrilasyonu olan hastalarda, yırtık tendon ipliği olan hastalarda ortaya çıkar .

Hayvanlarda mitral kapak yetersizliği

Kıkırdak-kemik sınırında 5. interkostal boşlukta köpeklerde mitral kapağın punktum maksimumu.

Mitral yetersizliği olan bir köpeğin röntgeni. Kesikli çizgi: Mitralis üçgeni. Oklar: trakea kalpten dorsal olarak yer değiştirmiş ve kaudal olarak sıkıştırılmıştır.

Mitral kapak endokardiyozu olan bir köpekte telafi edici hiperkontraktilitenin (“testere dişi paterni”) M modu gösterimi

Köpeklerde ve kedilerde mitral kapak yetersizliği en yaygın edinsel kalp hastalıklarından biridir; köpeklerde organik mitral kapak yetersizliği, kapağın temel kollajen yapısındaki ( mitral olarak adlandırılan) dejeneratif bir değişiklik nedeniyle en sık teşhis edilen kalp hastalığıdır. kapak endokardiyozu ) neredeyse yüzde 40'lık bir paya sahiptir. Ayrıca köpeklerde ve kedilerde kardiyomiyopatinin bir yan etkisi olarak klinik tablo düzenli olarak ortaya çıkmakta ve köpeklerde atriyal fibrilasyon ve kedilerde tromboembolizm gibi ciddi komplikasyonları tetikleyebilmektedir .

köpekler

Özellikle daha küçük köpek ırklarının temsilcileri, kronik dejeneratif mitral kapak hastalıklarına karşı hassastır. Sıkça etkilenen ırklar arasında Cavalier King Charles Spaniels , Poodles , Chihuahua , Pekingese , Fox Teriyer ve Cocker Spaniels bulunur . Prevalansı bir köpek popülasyonu içinde hastalığın yüzden 13 yaşın tarafından, hayvanların% 30 ila 35 etkilendikleri sekize beş yaş hayvanlar ve yaşla birlikte artar% 10 civarındadır. Kardiyomiyopatilerde ikincil bir klinik tablo olarak ortaya çıkma sıklığı için hiçbir veri mevcut değildir, ancak kapak yetmezliği genellikle kapakçık süspansiyon aparatının hastalıkla ilgili genişlemesi ile belirlenir. Nadir durumlarda, mitral kapağa bakteri bulaşır ve bu da kapak yetmezliğine neden olur.

Kardiyak yeteneğin bozulmasının en yaygın belirtileri şunlardır: performans azalması, öksürük, gece huzursuzluğu ve dispne . Gelen oskültasyonda , sabit yoğunlukta holosistoliktir üfürüm çeşitli ses seviyeleri, çoğu durumda (sınıf 6 sınıf 1) duyulabilir. Mitral kapağın en yüksek sesi ( punktum maksimum ) kalbin apeks seviyesindeki 5. interkostal boşluktadır. Gelen X-ışını görüntü büyütülmüş kalp gözlenir. Bir üçgen ( "Mitralisdreieck") şeklinde, bu durumda, sol atriyum kutu göre kaudo- sırt ortaya çıkar. Nefes borusu ve omurga arasındaki sıklıkla fark edilen bükülme, paralel bir seyire yol açmış olabilir, bazı durumlarda kulakçık nefes borusunu sıkıştırabilir ve bunun neden olduğu mekanik tahrişin bir sonucu olarak öksürük semptomlarını şiddetlendirebilir. İlerlemiş vakalarda pulmoner ödem mevcuttur. Elektrokardiyogram çok belirgin değildir, büyütülmüş atriyum endikasyonları (0.04 saniye boyunca uzatılmış p-dalgası,) ya da (0.06 saniyeden daha karmaşık uzun QRS) büyütülmüş ana bölme bazen vardır. Ayrıca atriyal veya ventriküler ekstrasistoller gelişebilir ve bazı durumlarda atriyal fibrilasyon gözlenir. Bu semptom, dilate kardiyomiyopati nedeniyle fonksiyonel mitral yetersizliği olan köpeklerde yaygındır. Ekokardiyografi ile , bir Doppler incelemesi kullanılarak mitral kapak yetersizliği kolayca tespit edilebilir. Ek olarak, aşağıdaki etkiler meydana gelir: aşırı hacim nedeniyle genişleyen ana oda, genellikle kompanzasyon mekanizmaları nedeniyle aşırı kasılma, önemli ölçüde genişlemiş kulakçık.
Hastalığın ciddiyetine bağlı olarak, farklı formları vardır. Yıllarca semptomu olan veya olmayan köpeklere ek olarak, hastalık birkaç ay içinde daha da kötüleşebilir. Bunun için bir ölçü olarak NYHA sınıflandırması veya ISACHC sınıflandırması kullanılır. İlaç tedavisi genellikle yalnızca ilk klinik semptomlar ortaya çıktığında başlar (yukarıya bakın).

Mitral kapak ağır hasta ise, kan yüksek basınç altında geriye akış ve jet bu gibi bir ölçüde o isabet noktasında atriyal duvar aşırı yüklenmeye neden olabilir yırtar . Ek olarak, kalp kasılması sırasında kapağı sabitleyen tendon ipliklerinin yırtılması nedeniyle klinik tablo akut olarak kötüleşebilir , böylece bir kapak prolapsusu meydana gelir.

Mitral kapak yetersizliği için şu anda yaygın olan tedavi, hastalığın ciddiyetine bağlı olarak pimobendan , ACE inhibitörleri ve dehidrate edici ilaçların kullanımına dayanmaktadır . İnsanlardan farklı olarak, dejeneratif kapak hastalıklarının cerrahi tedavisi henüz yakalanmamıştır, çünkü bu şekilde tedavi edilen hayvanlarda yüksek finansal ve teknik masrafın yanı sıra yüksek bir cerrahi ölüm oranı gözlenmiştir.

Diğer hayvan türleri

Gelen kediler mitral yetersizlik az sıklıkla köpeklerde daha gözlenir. Burada çoğunlukla fonksiyonel kapak yetersizliği olarak kalp kası hastalıkları ile ilişkilidirler . Nispeten yaygın bir özel durum olarak , sol ventrikülün çıkış bölgesinde kalp kasının kalınlaşmasına bağlı olarak fonksiyonel aort darlığının bir sonucu olarak bir sızıntı meydana gelir . Nadir durumlarda, kedilerde endokardiyal fibrozun bir sonucu olarak organik mitral kapak hastalığı da gelişir .

Atlar , mitral kapak yetersizliğinden düzenli olarak etkilenen başka bir hayvan türüdür . Sistolik kalp üfürümüne sahip tüm atların %45'inin nedeninin genellikle endokardiyoz gibi görünen mitral kapak yetersizliği olduğu tahmin edilmektedir . Tüm atların %3 ila 4'ünün mitral kapak hastalıklarından etkilendiğine inanılmaktadır.

Olarak tavşan , hastalığın ortaya çıkması da tarif edilmektedir.

Edebiyat

• BG Baylen: Konjenital mitral yetmezlik. İçinde: HD Allen, HP Gutgesell, EB Clark (Ed.): Bebeklerde, Çocuklarda ve Fetüs ve Genç Yetişkinler Dahil Ergenlerde Moss ve Adams'ın Kalp Hastalığı. 6. baskı. Kasım 2000. Lippincott Williams & Wilkins Publishers, ISBN 0-683-30742-8 .
• RO Bonow, E. Braunwald: Mitral Yetmezlik . İçinde: DP Zipes et al. (Ed.): Braunwald'ın Kalp Hastalığı: Kardiyovasküler Tıp Ders Kitabı. 7. baskı. WB Saunders Şirketi, Philadelphia 2004, ISBN 1-4160-0014-3 .
• RO Bonow ve ark.: Kalp Kapak Hastalığı Olan Hastaların Yönetimi için ACC / AHA Kılavuzları. İçinde: J Am Coll Cardiol . 2006 48, sayfa E1 – e148. ABD profesyonel topluluklarının çevrimiçi yönergeleri (İngilizce) .
• FA Flachkampf, WG Daniel: Mitral yetersizliği. İçinde: Dahiliye. Cilt 47, 2006, s. 275-286.
• Reinhard Larsen: Kalp, göğüs ve damar cerrahisinde anestezi ve yoğun tıp. (1. baskı 1986) 5. baskı. Springer, Berlin / Heidelberg / New York ve diğerleri 1999, ISBN 3-540-65024-5 , s. 235-245.
• Klaus Hollldack, Klaus Gahl: Oskültasyon ve perküsyon. Muayene ve palpasyon. Thieme, Stuttgart 1955; 10., gözden geçirilmiş baskı aynı eser 1986, ISBN 3-13-352410-0 , s. 157-163, 170-172 ve 178 f.
• WN Nelson, CG Couto ve diğerleri: Küçük Hayvanların Dahili Tıbbı. 1. baskı. Urban & Fischer, Münih / Jena 2006, ISBN 3-437-57040-4 .
• SH Rahimtoola, M. Enriquez-Sarano, HV Schaff, RL Frye: Mitral kapak hastalığı. İçinde: V. Fuster, RW Alexander, RA O'Rourke (ed.): Hurst's The Heart. 10. baskı. McGraw-Hill Professional, New York 2000, ISBN 0-07-135694-0 .
• J. Seeburger ve diğerleri: Mitral kapak yetersizliğinin perkütan ve cerrahi tedavisi . İçinde: Dtsch Arztebl Int . Hayır. 108 (48) , 2011, s. 816-821 ( inceleme makalesi ). 

İnternet linkleri

• Mitral yetersizlik: tanı, tedavi . ( Memento 17 Ağustos 2011 tarihinden itibaren de Internet Archive Essen) Üniversite

Bireysel kanıt

1. ↑ C. Ayabakan ve ark.: Normal çocuklarda kapak yetersizliğinin Doppler ekokardiyografik değerlendirmesi. İçinde: Türk J Pediatr. (2003); 45, s. 102-107. PMID 12921295 .
2. ↑ KC Bahadur ve ark.: Nepal'deki Katmandu vadisindeki okul çocuklarında romatizmal ve konjenital kalp hastalıklarının prevalansı. In: Indian Heart J. 2003 Kasım-Aralık; 55 (6), s. 615-618. PMID 14989511
3. ↑ JD Thomson ve ark.: Normal çocuk ve ergenlerde sol taraflı kapak yetersizliği. İçinde: Kalp . 2000 Şubat; 83 (2), s. 185-187. PMID 10648494 .
4. ^ A. Brand ve ark.: Yapısal olarak normal kalpleri olan çocuklarda kapak yetersizliği prevalansı: renkli Doppler ekokardiyografik çalışma. İn: Am Heart J . 1992 Ocak;123 (1), s. 177-180. PMID 1729823
5. ↑ JP Singh ve ark.: Mitral, triküspit ve aort yetersizliğinin yaygınlığı ve klinik belirleyicileri (Framingham Kalp Çalışması). İçinde: Ben J Cardiol. (1999); 83, s. 897-902. PMID 10190406 .
6. ↑ F. Bursi ve ark.: Miyokard enfarktüsü sonrası mitral yetersizlik: bir inceleme. İçinde: Am J Med. (2006); 119, s. 103-112. PMID 16443408
7. ^ G. Cioffi ve ark.: Fonksiyonel mitral yetersizliği, sistolik kronik kalp yetmezliği olan yaşlı hastalarda 1 yıllık mortaliteyi öngörmektedir. In: Avrupa Kalp Yetmezliği Dergisi (2005); 7, s. 1112-1117. PMID 15919238 .
8. ↑ K. Yoshida ve ark.: Normal kişilerde kapak yetersizliğinin renkli Doppler değerlendirmesi. İçinde: Dolaşım . 1988 Ekim, 78 (4), s. 840-847. PMID 3262454 .
9. ↑ Reinhard Larsen (1999), s. 243 ( Mitral yetersizliğinde hemodinamik hedefler ).
10. ↑ T. Buck, R. Erbel: Mitral kapak yetersizliği tanı ve tedavisindeki gelişmeler. içinde: kalp. (2006) Arşiv bağlantı ( Memento 27 Eylül 2007 yılında Internet Archive )
11. ^ Georg Goliasch, Philipp E. Bartko, Noemi Pavo, Stephanie Neuhold, Raphael Wurm: Kronik kalp yetmezliğinde fonksiyonel mitral yetersizliğinin prognostik etkisinin rafine edilmesi . İçinde: Avrupa Kalp Dergisi . bant 39 , hayır. 1 , 1 Ocak 2018, ISSN  1522-9645 , s. 39-46 , doi : 10.1093/eurheartj/ehx402 , PMID 29020337 . 
12. ↑ Andrea Rossi, Frank L. Dini, Pompilio Faggiano, Eustachio Agricola, Mariantonietta Cicoira: Kalp yetmezliği olan hastalarda fonksiyonel mitral yetersizliğinin bağımsız prognostik değeri. İskemik ve iskemik olmayan dilate kardiyomiyopatili 1256 hastanın kantitatif analizi . İçinde: Kalp (İngiliz Kardiyak Derneği) . bant 97 , hayır. 20 Ekim 2011, ISSN  1468-201X , s. 1675-1680 , doi : 10.1136/hrt.2011.225789 , PMID 21807656 . 
13. ↑ Reinhard Larsen: Kalp, göğüs ve damar cerrahisinde anestezi ve yoğun tıp. (1. baskı 1986) 5. baskı. Springer, Berlin / Heidelberg / New York ve diğerleri 1999, ISBN 3-540-65024-5 , sayfa 235-245 ( mitral yetersizlik ); burada: s. 236.
14. ↑ ^{a b} G. D. Webb ve diğerleri: Konjenital Kalp Hastalığı. İçinde: DP Zipes et al. (Ed.): Braunwald'ın Kalp Hastalığı: Kardiyovasküler Tıp Ders Kitabı. 7. baskı. WB Saunders Şirketi, Philadelphia 2004, ISBN 1-4160-0014-3 .
15. ^ CD van Karnebeek ve ark.: Marfan sendromunda kardiyovasküler belirtilerin doğal öyküsü. İçinde: Arch Dis Child . 2001 Şubat; 84 (2), s. 129-137. PMID 11159287 .
16. ↑ CF Wippermann ve ark.: Mukopolisakkaridozlu 84 hastada mitral ve aort yetersizliği. İçinde: Eur J Pediatr. 1995 Şubat;154 (2), s.98-101. PMID 7720756 .
17. ↑ J. Allen ve ark.: Çocukluk çağı malignitesi için antrasiklin tedavisinden sonra mitral yetersizlik. İçinde: Kalp. 2001 Nisan 85 (4), sayfa 430-432. PMID 11250971 .
18. ↑ MB Lund ve ark.: Hodgkin hastalığı için mediastinal radyasyondan sonra artan kalp kapakçığı regürjitasyonu riski: ekokardiyografik bir çalışma. İçinde: Kalp. 1996 Haziran;75 (6), s. 591-595. PMID 8697163 .
19. ↑ JL Monin ve ark.: Standart görüntüleme düzlemleri, tanısal doğruluk ve sonuç çıkarımları kullanılarak transtorasik ekokardiyografi ile mitral yetersizliğin fonksiyonel değerlendirmesi. İçinde: J Am Coll Cardiol. (2005); 46, s. 302-309. PMID 16022959 .
20. ^ W. Voelker: Ekokardiyografideki bulguların belgelenmesi için yapılandırılmış veri seti - sürüm 2004. İçinde: Zeitschrift für Kardiologie (2004); 93, s. 997. doi: 10.1007 / s00392-004-0151-8 .
21. ↑ T. Buck ve ark.: Mitral kapak yetersizliğinin ekokardiyografik şiddet değerlendirmesi için güncel öneriler. içinde: kalp. (2006); 31, s. 30-37.
22. ^ G. Grossmann ve ark.: Mitral yetersizlikteki yetersizlik hacminin ölçülmesi için proksimal akış yakınsama yönteminin değeri. İçinde: Z Kardiol. (2004); 93, sayfa 944-953. doi: 10.1007 / s00392-004-0151-8 .
23. ^ W. Wilson ve diğerleri.: Enfektif Endokarditin Önlenmesi. Amerikan Kalp Derneği'nden Yönergeler. Amerikan Kalp Derneği Romatizmal Ateş, Endokardit ve Kawasaki Hastalığı Komitesi, Gençlerde Kardiyovasküler Hastalık Konseyi ve Klinik Kardiyoloji Konseyi, Kardiyovasküler Cerrahi ve Anestezi Konseyi ve Bakım ve Sonuç Kalitesi Araştırması Disiplinlerarası Çalışma Grubundan Bir Kılavuz . İçinde: Dolaşım. (2007) çevrimiçi ( İnternet Arşivinde 2 Mart 2008 tarihli orijinalin hatırası ) Bilgi: Arşiv bağlantısı otomatik olarak eklendi ve henüz kontrol edilmedi. Lütfen orijinal ve arşiv bağlantısını talimatlara göre kontrol edin ve ardından bu uyarıyı kaldırın. . PMID 17446442 @1@ 2Şablon: Webachiv / IABot / circ.ahajournals.org
24. ↑ Reinhard Larsen (1999), s. 240 f.
25. ↑ Abbott Medical GmbH: Perkütan mitral kapak rekonstrüksiyonu.
26. ↑ Mitral yetersizliği için klip tedavisi: kardiologie.org'da sadece daha uzun yaşamakla kalmaz , aynı zamanda daha iyi yaşar
27. ↑ Rakesh M. Suri: Flail Mitral Kapak Broşürlerine Bağlı Mitral Yetersizliğinin Erken Cerrahi Müdahale ile Dikkatli Bekleme ve Sonuçları Arasındaki İlişki. İçinde: JAMA. 310, 2013, s. 609, doi: 10.1001 / jama.2013.8643 .
28. ^ I. Adatia ve ark .: Bebeklerde ve çocuklarda supraannüler mitral kapak replasmanı sonrası klinik seyir ve hemodinamik gözlemler. İçinde: J Am Coll Cardiol. 1997; 29, s. 1089-1094. PMID 9120164
29. ↑ S. Chavaud ve ark.: Konjenital mitral kapak yetersizliğinde rekonstrüksiyon cerrahisi (Carpentier'in teknikleri): uzun dönem sonuçlar. J Torak Kardiyovasküler Cerrahi . 1998;115, s.84-92. PMID 9451050 .
30. ↑ AS Aharon ve ark.: Çocuklarda mitral kapak tamirinin erken ve geç sonuçları. İçinde: J Thorac Cardiovas Surg. 1994;107, sayfa 1262-1270. PMID 8176970
31. ↑ M. Enriquez-Sarano ve ark.: Organik mitral yetersizliğinin cerrahi olarak düzeltilmesinden sonra sağkalımın ekokardiyografik tahmini. İçinde: Dolaşım. (1994); 90, s. 830-837. PMID 8044955 .
32. ^ JW Buchanan: Kardiyovasküler Bozuklukların Yaygınlığı. İçinde: RF Fox, D. Sisson, NS Moïse: Köpek ve Kedi Kardiyolojisi Ders Kitabı: İlkeler ve Klinik Uygulama. 2. Baskı. Saunders, Philadelphia 1999, ISBN 0-7216-4044-3 .
33. ^ J. Häggström ve diğerleri.: Doğal olarak oluşan miksomatoz mitral kapak hastalığının neden olduğu konjestif kalp yetmezliği olan köpeklerde pimobendan veya benazepril hidroklorürün hayatta kalma süreleri üzerindeki etkisi: QUEST çalışması. İçinde: J Vet Intern Med. 2008 Eylül-Ekim; 22 (5), s. 1124-1135 PMID 18638016
34. ↑ IMPROVE Çalışma Grubu: Doğal olarak edinilmiş kalp yetmezliği olan köpeklerde enalapril maleatın akut ve kısa süreli hemodinamik, ekokardiyografik ve klinik etkileri: Veteriner Enalapril çalışmasının İnvaziv Prospektif Çok Merkezli Değerlendirmesinin sonuçları. İçinde: J Vet Intern Med. 1995; 9, s.234 , PMID 8523320 .
35. ↑ A. Michl: Kalp kapak yetmezliği olan sıcak kanlı atlarda klinik ve ileri kardiyolojik incelemeler. tez . Hannover 2001, s. 20-21. d-nb.info

Bu makale, bu sürümde 27 Mayıs 2006'da mükemmel makaleler listesine eklendi .