Antibiyotikle ilişkili kolit

ICD-10'a göre sınıflandırma
A04.7 Clostridium difficile enterokolit
- psödomembranöz kolit
ICD-10 çevrimiçi (WHO versiyonu 2019)

Bir antibiyotik ilişkili kolit veya psödomembranöz kolit oluşan bağırsak florası (çoğunlukla iatrojenik ) bir hasar ile antibiyotik gibi bir ölçüde olduğu bir bakteri Clostridioides difficile, özellikle kutu çoklu çok güçlü , bu şekilde . Clostridia tarafından salgılanan toksinler ateş, karın ağrısı, ishal ve sıvı kaybına neden olur.

Oluşum

Clostridioides difficile bir olan Gram-pozitif , anaerobik bakteri ve fizyolojik bağırsak florasının bir parçası değildir, ancak vakaların 3-7% olarak erişkinlerde ve onları hasta olmadan vakaların% 50'sinin üstünde bebeklerde tespit edilebilir. Hastanede yatan hastaların% 40 Clostridioides difficile bulaşma şansı vardır.

Herhangi bir antibiyotik, genellikle onu tedavi etmek için kullanılsa bile, kesildikten sonra dört haftaya kadar antibiyotikle ilişkili kolite neden olabilir.

Clostridia ( büyük klostridiyal sitotoksinler : toksin A ve toksin B) tarafından atılan toksinler , (kanlı) ishal nedeniyle yaşamı tehdit eden sıvı kaybını da içerebilen, bazen çok şiddetli seyreden ishale yol açabilir . Clostridioides difficile'nin zehiri, mukoza tabakalarını tahrip eder ve kolonoskopide "kedi başı" olarak tanımlanan " volkan benzeri " fibrin eksüdasyonuna gelir .

2002 yılında, Kuzey Amerika'da önemli ölçüde daha fazla toksin üretebilen ve bu nedenle daha virülan olarak kabul edilen NAP1 suşu (North American Pulsed field type 1) tanımlandı.

Semptomlar

Önemli duvar kalınlaşması olan psödomembranöz kolitin sonografik resmi

İshal ve karın krampları, hastalığın ana semptomlarıdır, ancak başka birçok nedeni de olabilir. C. difficile'den şüphelenilen tüm hastaların sadece yaklaşık% 10-20'si laboratuvar testinde de pozitiftir. Çoğu durumda, hem hastalar hem de doktorlar sandalyeyi karakteristik olarak kötü kokulu olarak tanımladılar.

Risk faktörleri

Yana Clostridioides difficile olan büyük ölçüde midenin asidik ortamında tahrip proton pompası inhibitörleri temsil için bir risk faktörü antibiyotik ilişkili ishal .

Ek olarak, çeşitli antibiyotikler clostridia ile kolonizasyonu diğerlerinden daha fazla tercih eder; Özellikle kayda değer olanlar klindamisin , linkozamidler , sefalosporinler ve kinolon antibiyotikleridir . Antibiyotikler, sağlıklı bir ortamda "yer tutucu" görevi gören fizyolojik bağırsak florasını bozar. Ek olarak, safra asidi dengesinde kaymalara neden olurlar, böylece C. difficile'nin vejetatif formlarının çoğalması artık yeterince engellenmez.

Teşhis

Psödomembranöz kolitin bilgisayarlı tomografisi. Alçalan kolondaki bu koronal olarak yeniden oluşturulmuş görüntüde tanınabilir .
Rektumdaki psödomembranöz kolitin endoskopik görüntüsü - tipik sözde "kedi kafaları"

Ateş ve lökositoz, C. difficile'nin neden olduğu kolitin göstergesidir . Bu çok yüksek değerlere (> 30.000 / mL) ulaşabilir. SHEA'nın ABD-Amerika yönergelerine göre, hastalık 15.000 / mL'den şiddetli olarak veya böbrekler hasar görmüşse ( kreatinin 1.5 kat artar) olarak sınıflandırılır . Lökosit sayısı, ölüm riski ile ilişkilidir.

Gelen ultrason ve bilgisayarlı tomografi bir kalın bağırsağın uzatılmış bağırsak duvarı kalınlaşması görebilir. Endoskopik olarak kalın bağırsakta bazıları sivilceli, bazıları düz olan yeşilimsi fibrin kaplamaları görebilirsiniz.

Son tanı, patojenin veya toksinlerinin varlığı için dışkı üzerinde yapılan çeşitli testlerle yapılır. Sitotoksin testi altın standart olarak kabul edilir. Fibroblastlar dışkı örnekleri ile kontamine olur. Clostridial toksinlerin varlığında, karakteristik değişiklikler mikroskop altında görülebilir. Bu değişiklikler, tanıyı doğrulamak için antitoksin ile tersine çevrilir. Bununla birlikte, test teknik olarak karmaşıktır ve iki ila üç gün sürer. Toksin üreten bir kültür de mümkündür. Diğer bakteriler ısı veya alkolle yok edilir ve hücre kültürü toksinlerin varlığı açısından kontrol edilir. Test yaklaşık 3-5 gün sürer. Her iki test de çok hassas ve nispeten spesifiktir .

Bununla birlikte en yaygın test, toksinlerin kendilerine veya bakterilerden gelen bir enzime ( glutamat dehidrojenaz ) karşı bir enzim immünolojik testidir . Her iki test de önceki yöntemlere göre daha az hassastır. Bununla birlikte, teknik olarak basittirler, ucuzdurlar ve saatler içinde gerçekleştirilebilirler. Bakteriyel enzim testi, bakterilerin toksin üretimini değil, yalnızca varlığını gösterir. Sonuç olarak, her iki testi de birleştirmek mantıklıdır. Bakterinin DNA'sını tespit eden bir PCR , aynı derecede hızlıdır, ancak daha pahalıdır .

Ayırıcı tanı

Psödomembranöz kolit , bağırsak iltihabı tarafından tetiklenmeyen basit, antibiyotikle ilişkili ishalden ayırt edilmelidir .

Daha nadir görülen bir antibiyotikle ilişkili kolit şekli, klebinin neden olduğu antibiyotikle ilişkili hemorajik kolittir . Genellikle genç, aksi halde sağlıklı hastaları etkiler ve karın krampları ve kanlı ishal ile ilişkilidir.

terapi

İlk tedavi önlemi, mümkünse, tetikleyen antibiyotiği durdurmak ve su ve elektrolit dengesini desteklemektir. Metronidazol , klinik uygulamada standart ajan olarak kabul edilir . Vankomisin genellikle yedek ilaç olarak (metronidazol intoleransı veya alerji, hamilelik, on yaşın altındaki çocuklar veya metronidazol direnci durumunda) veya daha şiddetli kurslar için metronidazole ek olarak (günde dörtten fazla bağırsak hareketi, zayıf genel refah, yeni başlayan ateş ve iltihap belirtileri). Tedavi dirençliyse basitrasin, fusidik asit veya teikoplanin ile bir deneme yapılması önerilir, ancak bu alternatifler metronidazol ve vankomisine göre daha yüksek bir nüks oranına neden olmalıdır. Bununla birlikte, sistematik bir Cochrane incelemesi, vankomisin ve teikoplaninin hastanın semptomatik iyileşmesinde en etkili olduğu sonucuna varmıştır . Bununla birlikte, teikoplanin çok pahalıdır ve az bulunur. Teikoplanin, mikropların artık bir hastanın bağırsağında tespit edilememe olasılığını ve dolayısıyla sağlık tesislerinde nozokomiyal enfeksiyonları sınırlamanın bir yolunu sunar .

Hastaların yaklaşık beşte biri, genellikle başarılı ilaç tedavisinin ardından, nükseden muzdariptir. Bu, vakaların yarısında Clostridioides difficile ile yeniden popülasyondan, diğer yarısında ise mikropların tam olarak yok edilmesinden kaynaklanır. İlk relaps durumunda, aynı dozaj ve sürede metronidazol veya vankomisin ile tekrarlanan tedavi aranır. İkinci bir nüks durumunda, 7 haftadan daha uzun bir dozun daha etkili olduğu kanıtlanmıştır. Mayıs 2011'de ABD Gıda ve İlaç Dairesi , Clostridioides difficile'ye karşı kullanılmak üzere özel olarak geliştirilmiş bir makrosiklin antibiyotiği olan fidaksomisini onayladı . Aktif bileşenin geniş klinik değerlendirmesi hala beklemededir. Avrupa İlaç Ajansı Eylül 2011'de klostridyal ilişkili enterit endikasyon için onay verdi.

Birçok deneyde, sözde dışkı bakteriyoterapisinin (halk dilinde " dışkı nakli ") ümit verici olduğu kanıtlanmıştır. Yaklaşım, Clostridioides difficile mikropları rekabet eksikliği nedeniyle engellenmeden çoğalabildiğinden, genellikle antibiyotik tedavisinden sonra meydana gelen hasarlı bağırsak florasının nüksetmeyi kuvvetle teşvik ettiğini varsayar. Bu karmaşık olmayan tedavide sağlıklı vericinin dışkısı fizyolojik salin solüsyonu ile birlikte püre haline getirilir ve lavman vasıtasıyla hastanın kalın bağırsağına verilir. Dışkı ayrıca bir nazoduodenal tüp yoluyla veya kapsüller ile de uygulanabilir . Yakın tarihli bir meta araştırmaya göre, hastaların% 92'si kalıcı olarak tedavi edildi. 2014 yılında, kapsül şeklinde ağızdan alınan bir aktif bileşenle ilk pilot çalışmada benzer şekilde iyi sonuçlar elde edildi.

Nadir durumlarda cerrahi tedavi gerekli olabilir. Kalın bağırsağın tamamen çıkarılmasının, kısmi bir çıkarmadan daha üstün olduğu düşünülmektedir.

Hijyen önlemleri

Enfeksiyonun yayılmasını önlemek için, hasta ile uğraşırken belirli hijyen önlemlerine sürekli olarak uyulmalıdır. Buna, temel hijyeni sayede, el yıkama ait olarak: özellikle önemli olması durumunda bunlar tarafından inaktive değildir gibi Clostridioides difficile, el yıkama ile yapılabilir bir yapışan sporlarının azaltmak için tek yol, belirli spor oluşturan patojenler ile temas olağan alkol bazlı cilt dezenfektanları.

Ek olarak, Hastane Hijyen ve Enfeksiyon Önleme Komisyonu (KRINKO), şüpheli veya teşhis edilmiş Clostridioides difficile enfeksiyonu (CDI) durumunda, bariyer önlemlerine ek olarak , semptomatik hastayı kendi ıslak odası olan tek bir odada barındırmasını ve ishal semptomlarının sona ermesinden sonra en az 48 saat bu izolasyonu sürdürmek .

Komplikasyonlar

Sonuç olarak, herhangi bir şiddetli ishal hastalığında olduğu gibi, sıvı eksikliği ( dehidrasyon ) meydana gelir. Bir başka komplikasyon olarak toksik megakolon , bir perforasyon kolon, göç ile peritonit ve septik şok oluşabilir.

Hastalığın bu seyri fulminan kolit olarak bilinir . Hastaların yaklaşık yüzde dördü mükemmel bir seyir izliyor. Ölümcül bir sonucun bağımsız belirleyicileri olarak üç faktör tanımlanabilir: 70 yaşın üzerindeki yaş, beyaz kan hücrelerinde güçlü artış veya azalma ve kardiyovasküler sistemde tıbbi dolaşım desteği veya entübasyon ihtiyacı ile birlikte başarısızlık . İlk olarak 2002'de Québec'de bir salgında izole edilen ve in vitro aşırı toksin üretimi gösteren NAP1 / 027 adlı bir suş , daha ciddi hastalık kurslarıyla ilişkilendirildi .

Araştırma geçmişi

Antibiyotik klindamisin ile ilk ilişki ve hastalığın doku tanımı 1970'lerde meydana geldi. Hastalık ilk olarak 1977'de John Bartlett liderliğindeki bir araştırma grubu tarafından Clostridium difficile'ye atfedildi .

Ekonomik önem

Antibiyotikle ilişkili kolit vakaları, hastanelerde ve bakım tesislerinde çok sayıda, yüksek maliyetli önlem gerektirir. Özellikle, hastanede yatan hastalar arasında salgın benzeri bir yayılma, tüm departmanların kapatılmasına kadar ve dahil olmak üzere önemli operasyonel aksamalara neden olabilir. Son on yılın ortasında yapılan tahminler, Avrupa Birliği'nde yılda yaklaşık 3 milyar avro ve ABD'de 1,1 milyar ABD doları maliyet varsaymaktadır.

Ayrıca bakınız

Edebiyat

  • Marianne Abele-Horn: Antimikrobiyal Tedavi. Bulaşıcı hastalıkların tedavisi ve profilaksisi için karar desteği. Werner Heinz, Hartwig Klinker, Johann Schurz ve August Stich'in işbirliği ile 2., revize edilmiş ve genişletilmiş baskı. Peter Wiehl, Marburg 2009, ISBN 978-3-927219-14-4 , s. 191-193.

Bireysel kanıt

  1. ↑ a b Gerd Herold ve meslektaşları: Dahiliye. Köln 2011, ISBN 978-3-9814660-2-7 , s. 842f.
  2. ↑ a b c d e T. Schneider, T. Eckmanns, R. Ignatius, K. Weist, O. Liesenfeld: Clostridium difficile ile ilişkili ishal. In: Deutsches Ärzteblatt. Cilt 104, sayı 22, 1 Haziran 2007, s. 1588–1594.
  3. ↑ a b c d e J. G. Bartlett: Clostridium difficile: ilerleme ve zorluklar. İçinde: Ann NY Acad Sci. 2010 Aralık; 1213, s.62-69 , PMID 21175676
  4. ↑ M. Aseeri, T. Schroeder, J. Kramer, R. Zackula: Hastanede yatan hastalarda clostridium difficile ile ilişkili diyare için bir risk faktörü olarak proton pompası inhibitörleri tarafından mide asidi baskılanması. İçinde: J Gastroenterol'um . 2008 Eylül; 103 (9), s. 2308-2313, PMID 18702653 .
  5. ↑ Clostridium difficile İshale Neden Olan En Çok Hangi Antibiyotikler İlişkili? Erişim tarihi: 5 Ocak 2021 .
  6. ↑ KRINKO tavsiyesi: Clostridioides difficile enfeksiyonu (CDI) için hijyen önlemleri. 2019, s. 907. Erişim tarihi: 26 Eylül 2019.
  7. ↑ Marianne Abele-Horn: Antimikrobiyal Tedavi. Bulaşıcı hastalıkların tedavisi ve profilaksisi için karar desteği. Werner Heinz, Hartwig Klinker, Johann Schurz ve August Stich'in işbirliği ile 2., revize edilmiş ve genişletilmiş baskı. Peter Wiehl, Marburg 2009, ISBN 978-3-927219-14-4 , s. 191 f.
  8. ↑ Marianne Abele-Horn (2009), s. 192.
  9. ↑ R. Nelson: Yetişkinlerde Clostridium difficile ile ilişkili ishal için antibiyotik tedavisi. In: Cochrane Database Syst Rev. 2007 Temmuz 18; (3), S. CD004610. PMID 17636768
  10. ↑ html olarak mevcut olan FDA yayınına en son 30 Mayıs 2011'de erişildi.
  11. ↑ 24 Eylül 2011 tarihli EMA basın bildirisi pdf olarak çevrim içi olarak mevcuttur ; en son 24 Eylül 2011'de erişildi.
  12. ↑ Gough, Shaikh & Manges: Tekrarlayan Clostridium difficile Enfeksiyonu için Bağırsak Mikrobiyota Transplantasyonunun (Fekal Bakteriyoterapi) Sistematik İncelemesi. In: Klinik Bulaşıcı Hastalıklar . (2011); vol. 53, s. 994-1002. (Öz)
  13. ↑ Youngster, Russell, Pindar, Ziv-Baran, Sauk, Hohmann: Tekrarlayan Clostridium difficile Enfeksiyonu İçin Oral, Kapsuize, Dondurulmuş Fekal Mikrobiyota Transplantasyonu. İçinde: JAMA Ağı . 11 Ekim 2014.
  14. ↑ KRINKO tavsiyesi: Clostridioides difficile enfeksiyonu (CDI) için hijyen önlemleri. 2019, s. 912. Erişim tarihi: 26 Eylül 2019.
  15. ↑ KRINKO tavsiyesi: Clostridioides difficile enfeksiyonu (CDI) için hijyen önlemleri. 2019, s. 912 ve 916. Erişim tarihi: 26 Eylül 2019.
  16. ↑ Gerd Herold ve meslektaşları: Dahiliye. Köln 2013, s. 867 f.
  17. ↑ EA Sail Hamer, K. Carson, Y. Chang, N. Zacharias şunları içerir: Fulminant Clostridium difficile colitis: bakım kalıpları ve mortalitenin belirleyicileri. İçinde: Arch Surg . 2009 Mayıs; 144 (5), s. 433-439; tartışma 439-440. PMID 19451485 .
  18. ↑ M. Warny, J. Pepin, A. Fang, G. Killgore, A. Thompson ve diğerleri: Kuzey Amerika ve Avrupa'da şiddetli hastalık salgınları ile ilişkili ortaya çıkan bir Clostridium difficile suşu tarafından toksin üretimi. İçinde: Lancet. 2005 Eylül 24-30; 366 (9491), s.1079-1084. PMID 16182895 .

İnternet linkleri

Commons : Antibiyotik İlişkili Kolit  - Resim, Video ve Ses Dosyalarının Toplanması