Tıbbi kılavuz

Bu makale veya paragraf açıklar Almanya'da durum . Yardım et diğer ülkelerdeki durumu açıklamak için.

Tıbbi kılavuzlar , belirli klinik durumlarda uygun sağlık bakımı konusunda karar vermede doktorlara, diş hekimlerine, diğer sağlık uzmanlarına ve hastalara yardımcı olmak için tasarlanmış sistematik olarak geliştirilmiş ifadelerdir. Kılavuzların aksine  , bağlayıcı değildirler ve duruma göre uyarlanmalıdırlar. Bazen tedavinin ekonomik yönlerini hesaba katarlar. Kural olarak, ulaşılabilir tedavi sonuçları ( sonuçları ) ile ilgili herhangi bir değerlendirme içermezler .

anlam ayrımı

Kılavuz kavramı herhangi bir standardizasyona tabi değildir (farklılaştırma için kılavuza bakınız ). Bu nedenle, tıbbi kılavuzlar çok farklı kalitede olabilir.

İdeal olarak, tıbbi kılavuzlar sistematik ve şeffaf bir geliştirme sürecine tabidir; eylem için bilimsel olarak sağlam, uygulamaya yönelik önerilerdir. Temel amacı, teknik gelişme düzeyini ( bilimin durumu ) sunmaktır . Karar verme ve eylem seçenekleri açısından doktorlara, hastalara ve tıbbi bakıma dahil olan diğer kişilere oryantasyon sağlarlar. Uygulama, uygulayıcının takdirine bağlı olarak vakaya özel değerlendirmeye tabidir; münferit vakalarda hastanın tercihleri ​​de karar verme sürecine dahil edilmelidir.

Bir kanıta dayalı ve uzlaşmaya dayalı bir kılavuz olduğu bir konsensüs dikkate mevcut en iyi alarak tıpta bazı yaklaşımlara multidisipliner uzman gruplarının, kanıt . Konsensüs, tanımlanmış, şeffaf bir prosedürle sağlanır. Sistematik araştırmaya ve kliniklerden ve uygulamalardan elde edilen bilimsel kanıtların analizine ve bunların kanıt sınıflarına bölünmesine dayanır .

Almanya'da, tıbbi kılavuzlar öncelikle Almanya'daki Bilimsel Tıp Dernekleri Çalışma Grubu (AWMF), tıbbi öz-yönetim ( Federal Tabipler Birliği [BÄK] ve Ulusal Yasal Sağlık Sigortası Hekimleri Birliği [KBV] veya Federal Dişhekimleri Birliği [BZÄK] ve Ulusal Yasal Sağlık Sigortası Diş Hekimleri Birliği [KZBV] ) veya profesyonel dernekler ve yayılım. Uluslararası kılavuz projeleri ve ajansları hakkında bilgi ve erişim , dünyanın en kapsamlı kılavuz veri tabanına sahip Uluslararası Kılavuzlar Ağı tarafından sağlanmaktadır .

Yapılandırılmış tıbbi bakım kılavuzları (yani entegre bakım ve hastalık yönetimi programları için ) Ulusal Bakım Kılavuzları (NVL) olarak adlandırılır . Alman Tabipler Birliği, Ulusal Yasal Sağlık Sigortası Hekimleri Birliği ve Bilimsel Tıp Dernekleri Çalışma Grubu tarafından desteklenen Ulusal Bakım Kılavuzları programı, Tıpta Kalite Tıp Merkezi (ÄZQ) tarafından düzenlenmektedir. Ayrıca Alman Diş Hekimleri Birliği ve Ulusal Yasal Sağlık Sigortası Diş Hekimleri Birliği tarafından desteklenen Diş Kalite Merkezi (ZZQ) kılavuzlar oluşturur .

Öncelikle doktorlar için oluşturulan tıbbi kılavuzlara ek olarak, hastalar için hasta kılavuzları olarak adlandırılan ilgili uzmanlık bilgileri vardır. Disiplinlerarası bakımda (yaşlı, hasta, çocuk bakımı) kılavuzlarla ilgili bazı uzman standartları vardır .

Yasal sınıflandırma

Tıbbi yönergeler , yargıyı bağlayan yasal normlar değildir . Durum bazında, Alman Medeni Kanunu'nun (BGB) 276. Maddesi uyarınca trafikte gerekli özeni , kamunun algısını bir sapmayı mantıksız görünecek şekilde tanımlarsanız ve trafiği artıracak şekilde belirleyebilirsiniz. risk. Kılavuzlar tıbbi uygulamanın özü ile ilgiliyse, yalnızca gösterge niteliğindedirler.Hiçbir durumda, onların eleştirel olmayan uyumu, her bir vakada bireysel karar verme sürecinin yerini alamaz.

Federal Adalet Divanı karar verdi

"Genel olarak tanınmayan terapi biçimlerinin ve hatta belirgin biçimde paramedikal tedavi biçimlerinin kullanımına ilke olarak yasal olarak izin verilmektedir. Hukuki nedenlerle yöntem özgürlüğünün kısıtlanması, tıbbi ilerlemenin önünde bir engel veya tıpta bir durma anlamına geleceği için, durumun böyle olup olmadığı açık bırakılabilir. Bununla birlikte, her durumda, bu, kararının kapsamının farkında olan bir hastanın kendi kaderini tayin etme hakkından kaynaklanmaktadır. Doktorun genel ahlaka aykırı olmayan herhangi bir tedavi yöntemini seçme hakkı olduğu için, terapistin geleneksel tıp alanından ayrılmış olması, baştan bir tedavi hatası çıkarması için kullanılamaz.”

Yöntem özgürlüğü ( tedavi özgürlüğü) vicdansızlığa bir ruhsat anlamına gelmez; doktorun seçim özgürlüğü, hastanın dikkatli tedaviye olan ilgisiyle sınırlıdır. Yasal sağlık sigortası kapsamında ekonomik verimlilik ilkesine de uyulmalıdır. Aynı zamanda, hastanın iradesi dışında “tedaviyi yönlendirme” zorunluluğu (kendi kaderini tayin hakkı ) düşünülemez.

Kılavuz geliştirme

Göre AWMF sisteminin , kurallar geliştirilir ve S3 geliştirme metodolojisi en yüksek kalite düzeyi olmak üzere S3 S1 dört gelişim düzeylerinde sınıflandırılır.

  • S1: Kılavuz, resmi olmayan bir fikir birliğine dayalı olarak bir grup uzman tarafından hazırlanmıştır.
  • S2k: Resmi bir fikir birliğine varıldı.
  • S2e: Sistematik bir kanıt araştırması yapılmıştır.
  • S3: Kılavuz, sistematik bir gelişimin tüm unsurlarından geçmiştir (mantık, karar ve sonuç analizi, bilimsel çalışmaların klinik uygunluğunun değerlendirilmesi ve düzenli incelemeler).

Bir S3 kılavuzunun metodolojik kalitesi, buna göre bir S2 veya S1 kılavuzundan daha yüksektir. AWMF'de listelenen yönergeler yaklaşık %37 S1 yönergeleri / eylem önerileri, yaklaşık %37 S2 yönergeleri ve yaklaşık %26 S3 yönergelerine ayrılmıştır (Haziran 2020 itibariyle).

kanıt sınıfı

Bir tıbbi kılavuzda yer alan kanıtlar, bir sınıflandırmaya ( kanıt düzeyi) göre ayrıştırılır . Kılavuzlar, bu tür kanıt sınıflarına ayrı ayrı atanır. Farklı sınıflandırma sistemleri kullanılmaktadır, uluslararası veya Avrupa standardı yoktur. Cochrane Almanya'nın sınıflandırması, en yüksek kanıt düzeyi Ia'dan (metodolojik olarak yüksek kaliteli kontrollü, randomize çalışmalara dayalı en az bir sistematik inceleme) en düşük kanıt düzeyi IV'e (klinik deneyime sahip saygın otoritelerin ve uzmanların görüş ve kanaatleri) kadar değişmektedir. komiteler, tanımlayıcı) geniş tanıma Çalışmalarına sahiptir) yeterlidir.

Tavsiye notu

Belirli bir tavsiye düzeyine sahip tedavi önerileri (eşanlamlısı: önerinin gücü) geliştirilir. Aşağıdaki ayrım Almanya'da yaygındır:

  • Derece A, tavsiye "olmalı": ilgili tavsiyeyle doğrudan ilgili olan ve tahmin edilmeyen, genel olarak iyi kalite ve tutarlılığa sahip en az bir randomize kontrollü çalışma (kanıt seviyeleri Ia ve Ib)
  • Derece B, tavsiye "olmalı": öneriye doğrudan atıfta bulunan (kanıt düzeyi II veya III) veya belirli bir soruya referans yoksa kanıt düzeyi I'den çıkarım yapılan iyi yürütülmüş ancak randomize olmayan klinik çalışmalar
  • Derece C, “Can” tavsiyesi: uzman gruplarından veya uzman görüşünden ve/veya tanınmış otoritelerin klinik deneyimlerinden (kanıt kategorisi IV) veya doğrudan uygulanabilir iyi kalitede klinik çalışmalar mevcut değilse, kanıt düzeyi IIa, IIb veya III'ten ekstrapolasyon

Bir tedavi yöntemi için deneysel bilimsel çalışma yoksa, bunlar mümkün değilse veya amaçlanmadıysa, ancak tedavi yöntemi hala genel olarak kabul ediliyorsa ve fikir birliği grubu içinde yöntem üzerinde anlaşmaya varılıyorsa, bu yöntem İyi olarak önerilir. Klinik Uygulama (GCP, eşanlamlı: KKP = klinik fikir birliği noktası ).

eleştiri

  • Uygulamada, yönergeler genellikle yetersiz bir şekilde uygulanmaktadır.
  • Yönergeler, doktorların karar verme kapsamının daralmasına yol açabilir.
  • Yüksek kaliteli S3 veya NVL kılavuzları yalnızca yaygın klinik resimler için mevcuttur.
  • Kılavuzların oluşturulmasındaki bilimsel konsensüs süreci, ilgili olduğu düşünülen tedavi adımlarından yalnızca birkaçının kılavuzlara dahil edilmesi anlamına gelir.
  • Kanıta dayalı tıp : Yayın yanlılığı , i. H. olumlu veya anlamlı sonuçları olan çalışmaların tercih edilen bir şekilde yayınlanması sonucunda bilimsel sonuçların istatistiksel olarak çarpık sunumu, z'den beri önemli araştırma sonuçlarının tahrif edilmesine yol açmaktadır. B. Negatif çalışmalar daha az yayınlanır.
  • Mart 2013'te Der Arzneimittelbrief , yeni ilaçların tıbbi kılavuzlara çok hızlı dahil edilmesini eleştirdi ve bunun arkasında ilaç şirketlerinin çıkarlarının yattığından şüphelendi .
  • Kılavuzların hazırlanma süresi dikkate alındığında en az iki yıl olduğu varsayılabilir. Bu, bilimde, özellikle tıpta iyi bilinen ilerlemede güncellik sorunuyla sonuçlanır.
  • Çok yüksek bir bilimsel seviye, günlük klinik uygulamada kabulü azaltır. Bu nedenle, arzu edilenle mümkün olanın karşılaştırılması meselesidir.
  • Yönergeler her zaman tıbbi bilginin göreceli bir anlık görüntüsüdür.
  • Yönergeler, yenilikler tanıtıldığında ortaya çıkan soruları yanıtlamak için uygun değildir. Yaratma süreci çok karmaşık ve bu nedenle bunun için çok uzun.
  • Pek çok kılavuz, sözde kanıta dayalı olsalar bile, yetersiz metodolojik kaliteye sahiptir, bu nedenle, içerdikleri tavsiyelerin, uygulandığında bakımı iyileştirmenin istenen etkisini elde edememe riski vardır. Aksine zarar verme riski vardır.
  • Farklı editörlerin yönergeleri aynı konularda farklı önerilerde bulunur. Bu, özellikle uluslararası ve ulusal düzeyde tanınmış büyük kuruluşlar söz konusu olduğunda bir sorun haline gelir ve kullanıcılar bu nedenle çelişkili önerilerle karşı karşıya kalır.
  • Etik olarak haklı gösterilemez alternatif yöntemler üzerine geçerli karşılaştırmalı çalışmaların eksikliği.
  • Kılavuzlar, hastanın kılavuzlara uygun tedaviye rıza göstermediği durumlarda sınırlarını bulur.
  • Ekonomik verimlilik gerekliliği veya hastanın ekonomik sınırları nedeniyle finansal nedenlerle uygulanması mümkün değilse, kılavuzlar tamamen teorik özellikler olarak kalabilir.

Bakım yönergeleri

Kavramsal çatışmaları önlemek için, hemşirelik için kılavuzlar olarak yayınlanmaktadır uzman standartlar , bir tür hemşirelik standardı daha önce olmuştur, gelişmiş yazılı ve yayınlanmış tarafından Hemşirelikte Kalite Geliştirme Alman Ağı . İle Uzun vadeli Bakım Kalkınma Yasası , oluşturulması ve güncellenmesi uzman standartları Bölüm 113 SGB XI uyarınca uzun süreli bakım sigortası fonları ve bakım tesisleri, yani akit taraflar temsilcilerine teslim edildi. Tıp toplulukları, hemşireliğin giderek daha bağımsız bilimselleşmesi sırasında bu konuyu büyük ölçüde görmezden geliyor.

Hasta yönergeleri

Hasta kılavuzları, kanıta dayalı kılavuzların içeriğini hasta ve yakınlarına iletir. İlgili bakım kılavuzlarıyla içerik olarak aynı olan, ancak sıradan insanlar için anlaşılabilir olacak şekilde yeniden formüle edilmiş bilgilere ek olarak, hastaların ihtiyaçlarına karşılık gelen ek bilgiler içerirler. Optimal bakım yapılarını açıklar, ilgili vücut organının veya sisteminin işleyişi ve patolojik değişiklikleri hakkında arka plan bilgisi iletir, kendi kendine yönetim için rehberlik sağlar, doktor-hasta iletişimini destekler (örneğin kontrol listeleri aracılığıyla) ve daha fazla yardım sağlarlar.

Hedef gruplar için anlaşılırlık ve uygunluk genellikle danışma aşamalarında kontrol edilir; oluşturma süreci, yöntem raporlarında belgelenir.

Almanya'da ÄZQ, her ulusal bakım kılavuzu için hasta kılavuzları ve hastalar için kısa bilgiler hazırlar. Ekim 2015'teki konu başlıkları arasında astım , KOAH , depresyon , diyabet (beş alt başlık), kalp yetmezliği , koroner arter hastalığı ve bel ağrısı yer aldı . Ayrıca, ÄZQ, Alman Kanser Derneği adına kanserle ilgili hasta kılavuzları hazırlamıştır (Ağustos 2015 itibariyle: meme kanseri , kolon kanseri , rahim ağzı kanseri , mide kanseri ve prostat kanseri dahil olmak üzere on hasta kılavuzu ). Bunlar tam metin olarak çevrimiçi olarak mevcuttur veya broşür olarak elde edilebilir.

Ayrıca bakınız

Edebiyat

  • Y. Kulu, T. Hackert, J. Debus, M.-A. Weber, MW Büchler, A. Ulrich: Yönergelerin sorgulanmasına da izin verilmelidir . Der Chirurg, 87 (2016), s. 86-88.
  • Andreas Koch: Kılavuzlarla ıstırap çekmek . Chirurgische Allgemeine, Cilt 19, Cilt 5 (2018), s. 233-234.

İnternet linkleri

Bireysel kanıt

  1. ^ WHO konferansı 1997, Velen / Westf., Alıntı: Lorenz 1999 (PDF; 33 kB)
  2. ↑ BGH NJW 1991, 1536; BGHSt 37, 385, 387, BÄK'nın ceza hakimleri için bağlayıcı etkisi olan yönergeleri kabul etme yetkisinin olmaması. Alıntı: Rudolf Ratzel, Hans-Dieter Lippert: Alman doktorlar (MBO) için model profesyonel düzenlemelerin yorumu . Springer, 2007, ISBN 978-3-540-33485-9 , s. 156 ( books.google.com ).
  3. ↑ VG Rodwin: Fransız ulusal sağlık sigortası kapsamındaki sağlık sistemi: Amerika Birleşik Devletleri'nde sağlık reformu için dersler. İçinde: Amerikan Halk Sağlığı Dergisi . Cilt 93, Sayı 1, Ocak 2003, sayfa 31-37, PMID 12511380 , PMC 1447687 (serbest tam metin).
  4. ↑ Cochrane Almanya: Kanıttan Tavsiyeye: Sınıflandırma Sistemleri. ( İnternet Arşivinde 27 Eylül 2013 tarihli orijinalin hatırası ) Bilgi: Arşiv bağlantısı otomatik olarak eklendi ve henüz kontrol edilmedi. Lütfen orijinal ve arşiv bağlantısını talimatlara göre kontrol edin ve ardından bu uyarıyı kaldırın. @1@ 2Şablon: Webachiv / IABot / www.cochrane.de
  5. ↑ Ollenschläger ve diğerleri .: Tıpta yönergeler - pratik uygulama nedeniyle başarısız mı oluyorlar? Der Dahiliye (2001) 42 (4) ss 473-483. ( İçinde Memento orijinal 6 Nisan 2012 tarihinden itibaren Internet Archive ) Bilgi: arşiv bağlantısı otomatik olarak sokulmuş ve henüz kontrol edilmedi. Lütfen orijinal ve arşiv bağlantısını talimatlara göre kontrol edin ve ardından bu uyarıyı kaldırın. (PDF; 61 kB) @1@ 2Şablon: Webachiv / IABot / www.evimed.info
  6. ↑ Praetorius: Doktorların karar verme alanı - yönergelerle kısıtlanmış mı yoksa genişletilmiş mi? Hessisches Ärzteblatt (2005) 8, s. 516-520
  7. ↑ İlaç endüstrisinin tasması hakkında tıbbi yönergeler 20 Mart 2013 tarihli ilaç mektubunun basın açıklaması
  8. ^ MWR Reed: İskoç Üniversitelerarası Kılavuz Ağı (SIGN) 84 - Kadınlarda Meme Kanseri Yönetimi için Ulusal Klinik Kılavuz 1. İçinde: Klinik Onkoloji. 19, 2007, sayfa 588, doi: 10.1016 / j.clon.2007.06.006 .
  9. ↑ a b Monika Lelgemann, Critical Assessment of Medical Guidelines (PDF) Tez 2009. Erişim tarihi: 12 Ekim 2015.
  10. ↑ Hochschule Osnabrück: uzman standartları ve denetim araçları. (Artık çevrimiçi olarak mevcut değil.) In: dnqp.de. Arşivlenmiş orijinal üzerinde 23 Kasım 2015 ; 9 Ekim 2015'te alındı . Bilgi: Arşiv bağlantısı otomatik olarak eklendi ve henüz kontrol edilmedi. Lütfen orijinal ve arşiv bağlantısını talimatlara göre kontrol edin ve ardından bu uyarıyı kaldırın. @1@ 2Şablon: Webachiv / IABot / www.dnqp.de
  11. ↑ Sylvia Sänger, Silke Kirschning, Corinna Schaefer, M. Follmann, Günter Ollenschläger : Prosesler onkolojik bakım . İçinde: Onkolog . bant 15 , hayır. 11 , 25 Eylül 2009, ISSN  0947-8965 , s. 1101-1109 , doi : 10.1007/s00761-009-1672-6 .
  12. ↑ Ulusal bakım kılavuzları için hasta kılavuzları. In: hastaen-information.de. 9 Ekim 2015'te alındı .
  13. ↑ Onkoloji Kılavuz Programı: Hasta Kılavuzları. İçinde: leitlinienprogramm-onkologie.de. 9 Ekim 2015'te alındı .