Standart tedarik
Altında standart bakım içindedir sağlık sigortası Kanuni üzerinde olanlar tıbbi hizmetler anlaşılacaktır TİS tüm yasal sigorta şemaları hakkına sahiptir.
Ağız sağlığı bakımı bağlamında, girdi terimi SGB V'nin 75. maddesine ve müteakip maddelerine sahiptir . Burada standart bakım, tıbben gerekli olan ve Bölüm 135 (1) SGB V uyarınca tanınan bir yönteme göre gerçekleştirilen diş protezlerini ifade eder . Federal Ortak Komitesi (G-BA), 1 Ocak 2005 tarihinde bu yönergeyi yürürlüğe koydu. Hasta, standart bakımı isteyip istemediğini veya diş protezi olarak benzer bir tedavi türü mü yoksa farklı bir tedavi türü mü tercih edeceğini seçebilir . Hasta, seçilen bakımın türüne bakılmaksızın, standart bakım için sabit bir ödenek alma hakkına sahiptir.
Diş protezi ilkeleri
Takma diş sağlamanın amacı çiğneme organının yeterli işlevselliğini sağlamak veya bozulmasını önlemektir. Bir diş veya birkaç diş eksik veya hasar görmüşse ve bu çiğneme organının işlevselliğini etkiliyorsa veya bozulma tehdidi varsa, protezler endikedir . B. diş göçü veya eğilerek. Protez tedarik ederken, fonksiyonel olarak yeterli karşılıklı dişler bulunmalı veya tedavi sırasında üretilmelidir. Mevcut protez hala işlevselse veya işlevsellik geri yüklenebiliyorsa (örneğin genişletilerek ) yeni bir takma diş endike değildir . (Federal Eklem Komitesinin diş protez yönergeleri, Bölüm C, No. 6, 7.)
Sigortalı kişiler, diş protezinin gerekli olduğu durumlarda diş kronları ve üst yapılar (diş ve diş teknik hizmetleri) dahil olmak üzere tıbbi olarak gerekli diş protezleri tedarik etme hakkına sahiptir. Hizmetlerin kalitesi ve etkinliği, genel kabul görmüş tıbbi bilgi durumuna uygun olmalı ve tıbbi ilerlemeyi hesaba katmalıdır. Bu aynı zamanda benzer ve farklı malzeme türleri için de geçerlidir. (Yönergeler Bölüm B, No. 3.)
Hastanın katılımı
Hastanın işbirliği, tedavi amacına ulaşmak için temel bir ön koşuldur. Bölüm 55 (1) SGB V uyarınca düzenli diş bakımı ve diş muayenesi kanıtı, bireysel vakalarda gerekli olan diş protez tipini belirlemek için önemli kriterlerdir. Bunların kanıtı bir bonus kitap aracılığıyla sağlanmalıdır . Hastanın ağız hijyeni yetersizse ve / veya hasta gerekli herhangi bir periodontal tedaviye katılmayı reddederse, tedavi hedefi yeniden tanımlanmalıdır. (Yönergeler Bölüm C, No. 9.)
Sağlık sigortası şirketlerinin işbirliği
Diş hekimi, bir tedavi ve maliyet planı aracılığıyla sorumlu sağlık sigortası şirketinden standart bakım için tanıya yönelik sabit ödenek için başvurur. Sağlık sigortası şirketi bulguları, bakıma olan ihtiyacı ve planlanan bakımı değerlendirebilir. (Yönergeler Bölüm C, No. 10.)
Standart tedarik
Bir parçası olarak sağlık reformu “Sağlık Sistemi Modernizasyon Yasası” (GMG) , takma dişler için sübvansiyonlar, 1 Ocak 2005 tarihinden itibaren yeniden düzenlendi. O zamandan beri belirleyici faktör, sağlık sigortası şirketinden bu teşhis için uygun olduğu düşünülen protezlere sabit katkının elde edildiği dişlenme teşhisi olmuştur. Belirleyici faktör, abutmentlerin değerine bağlı olarak abutment dişlerinin köprü veya protez ankrajı olarak kullanılabilirliğidir . Sağlık sigortası yardımlarına bu nedenle bulgulara yönelik sabit ödenekler denir . Dişlerin kendi durumuna uygun, yeterli, ekonomik ve gerekli görülen bu diş protezi, standart bakım olarak adlandırılır. Yıkılan veya kaybedilen dişler (bulgular) için 40'tan fazla tanım kataloglanır. Her bulgu için her yıl ayarlanan bir miktar belirlenir. Ortak federal komite (G-BA) tarafından benimsenen ilgili yönergeler, bireysel bakım türleri için aşağıdaki şekilde tanımlanmıştır:
Diş kronları
-
Diş kronları belirtilebilir:
- Dişin başka önlemlerle korunması artık mümkün değilse veya uzun vadede mümkün değilse, korunma kabiliyetine sahip ve korunmaya değer bir dişi korumak,
- Destek ve tutma başka bir şekilde mümkün olmadığında bir diş protezini desteklemek.
- Uzun vadede antagonistsiz kalan dişler için diş kronları endike değildir ve takma dişleri sabitlemek için gerekli değildir.
- Prefabrik kuronlar sadece pediatrik diş hekimliğinde kullanılabilir .
- Geçici bir kuron ile restorasyon için, doğrudan bir prosedürle üretilmiş bir geçici restorasyon genellikle yeterlidir.
- Metalik tam ve kısmi kuronlar standart bakımın bir parçasıdır. Ayrıca, standart basamakta dahil vestibüler kaplamalar , alt çene kadar dişe 5 e kadar ve dahil, üst çene ve 1 ila 3 vestibüler kaplama kesici kenar içeren diş alanında diş 4. dahil olmak üzere. (Yönergeler Bölüm C, No. 16-20.)
Köprü kaynağı
-
Köprüler belirtilmiştir
- Bu, bir çenedeki kapalı diş sırasını geri yüklediğinde .
- Son iskele köprüleri genellikle belirtilir.
- Konsol köprüler sadece küçük azı dişlerinin genişliğine kadar gösterilir ve en az iki dayanak dişi içerir; Yerine azı dişleri ve köpek konsol köprüler ile hariçtir içinde boşluklar .
- Bir kesici dişin değiştirilmesi için, bir veya iki dayanak dişinde yeterli oral mine varsa, bir veya iki kanatlı metal çerçeveli tek açıklıklı yapışkan bir köprü belirtilebilir. Bir kesici dişin yerini alacak tek kanatlı yapışkan köprüler olması durumunda, bir kanadın taşıyıcısı olmayan yapışkan köprünün pontiğine bitişik dişin bir krona ihtiyacı olmamalı ve ihtiyaç duyan bir kron sağlanmamalıdır. değiştirilecek.
- Ön bölgedeki metal çerçeveli yapışkanla sabitlenmiş tek açıklıklı köprüler, 14 ila 20 yaş arasındaki sigortalı kişiler için standart bakımın yalnızca bir parçasıdır. Abutment dişler çürük ve dolgulardan arındırılmış olmalıdır . Prensip olarak, köprülenecek açıklık birden fazla diş içermemelidir.
- Metalik tam ve kısmi kuronlar standart köprülerin parçasıdır. Üst çenede 5. dişe kadar ve dahil olmak üzere ve 4. dişe kadar alt çenede vestibüler kaplamalar. Diş 1'den 3'e kadar olan bölgede, vestibüler kaplama aynı zamanda insizal kenarları da içerir.
- Farklı dayanaklar söz konusu olduğunda, sözleşmeli diş bakımı, sonuç olarak gerekli ekleri de içerir. (Yönergeler Bölüm C, No. 22-26.)
Çıkarılabilir protezler
- Kısmi protez durumunda, genellikle periodontal (dişler üzerinde) destekli model döküm konstrüksiyonu belirtilir.
- Periodontal destek imkanı olmayan rezidüel dişlenme durumunda , genellikle karmaşık tutma elemanlarına sahip olmayan bir plastik protez endikedir.
- Tam protez durumunda , taban genellikle plastikten yapılır. Bir metal taban, gerekçelendirilmiş istisnai durumlarda (örn. Torus palatinus ve exostoses ) standart bakımın yalnızca bir parçasıdır.
Gerekli tutma ve destekleme cihazları diş protezinin bir parçasıdır. Merkezi konumu belirlemeye yönelik ağız içi destek iğnesi kayıtları, tam protez veya kapak protezine ek olarak standart restorasyonun yalnızca bir parçasıdır , ayrıca alt ve üst çenede konumsal ilişki varsa üst ve alt çenede implant destekli tam protezler için de geçerlidir. çene, basit yöntemler kullanılarak tekrarlanabilir şekilde belirlenemez.
Fonksiyonel analitik ve fonksiyonel terapötik hizmetler , sözleşmeli dişhekimliği hizmetlerinin bir parçası değildir. (Yönergeler Bölüm C, No. 27–30, 33–34.)
Kombinasyon kaynağı
Kombinasyon kaynağı, sabit ve çıkarılabilir diş protezlerinin bağlantı elemanları kullanılarak fonksiyonel bir birim oluşturmak üzere birleştirildiği bir diş protezi olarak anlaşılır.
Kombinasyon sarf malzemeleri belirtilmiştir
- kalan dişler üzerinde statik ve fonksiyonel olarak daha elverişli bir yük ve diğer protez türlerine kıyasla daha uygun bir tutuş sağlandığında.
- Standart bakımın bir parçası olarak (kapak protez protezleri hariç), sadece köpeklerdeki teleskopik / konik kuronlar ve ilk küçük azı dişleri bağlantı elemanlarıdır. Kalan dişler en fazla üç dişten oluşuyorsa, kalan dişlerin başlangıçtaki periodontal durumuna ek olarak, ankraj ve destek türüne göre boşluk topografyası kritik olarak değerlendirilmelidir. Bu durumda, standart bakım, hem kapak protez protezlerini hem de bir model döküm tabanlı periyodik olarak desteklenen protezleri ve bağlantı elemanları olarak esnek teleskopik kronları ve kök direk başlıklarını veya teleskopik / konik kronları içerir. (Yönergeler Bölüm C, No. 35.)
İmplantlar üzerindeki protezler
İmplantlar standart bakımın bir parçası değildir. İmplantlar (üst yapı) üzerine inşa edilen diş protezi, aşağıdaki istisnai durumlarda standart bakımın bir parçasıdır:
- diş sınırlı tek diş boşlukları için (anahtarlama boşluğu), eğer
- periodontal tedaviye gerek yoktur,
- komşu dişler çürüksüz ve
- taçlandırmaya veya taçlandırmaya ihtiyaç duymazlar
- ile atrofik dişsiz çene
Tek diş boşluklarında üst yapı tek bir taç ile sınırlıdır.
Dişsiz çene körelmişse, üst yapı tam protezle sınırlıdır. (Yönergeler Bölüm C, No. 26–39.)
Benzer bakım
Sigortalı kişiler, Bölüm 56 (2) SGB V uyarınca standart bakımın ötesine geçen benzer türde bir diş protezi seçerlerse , Bölüm 56 (2) 10 SGB V cümlesinde listelenen hizmetlere kıyasla ek masrafları kendileri üstlenmeleri gerekir. Standart faydayı içerirlerse ve ek faydalar eklenirse benzer protezler mevcuttur. Örnekler, bazı dişlerin arka bölgesinde standart bir restorasyon olarak yalnızca metalden oluşan tam bir kron kaplaması (resme bakınız) veya kendi taçlandırılmış dişlerinize braketler yerine görünmez tutturucularla tutturulmuş kısmi bir protezdir. (Yönergeler Bölüm B, No. 4.) Yasal sağlık sigortası şirketleri bunun için standart bakım sübvansiyonunu öderler, ancak ek hizmetler için, ne ücret ne de ilişkili malzeme ve laboratuvar maliyetleri için ödeme yapmaz.
Farklı bakım
Sigortalı kişiler, standart bakımdan farklı bir bakım türü sağlanırsa, Bölüm 55 (5) SGB V uyarınca onaylı sabit ödeneklerin geri ödenmesi hakkına sahiptir. İlgili tanı için standart avantajda tarif edilenden farklı bir restorasyon biçimi (köprüler, çıkarılabilir protezler, kombinasyon restorasyonu, üst yapılar) seçilirse farklı bir restorasyon türü mevcuttur. (Yönergeler Bölüm B, No. 5.) Örneğin, kısmi protez yerine bir implant restorasyonu gerçekleştirilir. Aynı durum, bulguya dayalı sabit ödenek çıkarılabilir bir diş protezi sağladığında da geçerlidir, ancak bunun yerine sabit köprü protezleri yapılır. Bu durumlarda da hasta, standart bakım için sabit ödenek alır. Hem ek ücret maliyetleri hem de ek malzeme ve laboratuvar maliyetleri gibi ek maliyetler hasta tarafından karşılanmalıdır.
Ödül
Standart bakım, yasal sağlık sigortası olanların ücret listesi olan dişhekimliği hizmetleri değerlendirme standardına (BEMA) göre faturalandırılır. Bunun için hasta , miktarı ikramiye kitapçığına bağlı olan veya zorluk durumunda toplam masrafları karşılayan tanıya dayalı sabit bir ödenek alır . Aynı tür bakım durumunda, federal hükümet tarafından BEMA ve dişhekimleri için özel ücret çizelgesi (GOZ) ve farklı bir bakım türü söz konusu olduğunda sadece GOZ ücretlendirilir. Hasta, standart bakım için sabit ödenek arasındaki farkı kendisi üstlenmelidir.
Sözleşmesiz hizmetler
Her üç tedarik türü için de, sözleşme dışı ek hizmetler GOZ'a göre kararlaştırılabilir. Sözleşmesiz hizmetler, 28 SGB V'de düzenlenen GKV'nin hizmetleri hariçtir .
Fatura
Diş hekimi , Yasal Sağlık Sigortası Diş Hekimleri Birliği aracılığıyla standart bakım için sabit ödeneği faturalandırır ve bu da ilgili sağlık sigortası şirketinin masraflarını faturalandırır. Ödeyen, katkı payı için doğrudan diş hekiminden bir fatura alır. Sigortalının masrafları geri ödemeyi seçmesi durumunda, faturanın toplam tutarını dişhekimine öder ve sabit ödeneğin geri ödenmesi için tedavi ve maliyet planını sağlık sigortası şirketine sunar.
Ayrıca bakınız
İnternet linkleri
Bonus gülümseme , yasal sağlık sigortası derneklerinden standart bakım ve sabit sübvansiyonlar hakkında bilgi sayfası, Kdö.R.
Bireysel kanıt
- ↑ bir b c d e f g h i j k diş protezinin kurallar Ortak Federal Komitesi (PDF; 59 kB)
- ↑ proDente, sabit hibeler (PDF; 552 kB)
- ↑ Diş protez kılavuzu: Bölüm D'de Uyarlama II. Sayı 22 ve 24 - Yapışkan Köprü , Federal Eklem Komitesi, 3 Mayıs 2016'da yürürlüğe giriyor. 7 Şubat 2017'de erişildi.