Tek tip değerlendirme standardı

Tek tip değerlendirme standardı (EBM), Almanya'da sözleşmeli tıbbi veya sözleşmeli psikoterapötik bakım için ücretlendirme sistemidir . Bu, Alman sağlık sistemindeki sosyal güvenlik yasasına göre, ayakta tedavi ve tıbbi bakım hizmetlerinin yasal sağlık sigortasında faturalandırıldığı bir rehberdir.

Tarihsel gelişim

EBM, 1977 tarihli Sağlık Sigortası Maliyetini Azaltma Yasası (KVKG) ile tanıtıldı. Zaman içinde bu noktaya kadar, bireysel türleri sigorta içinde resmi sağlık sigortası ( AOK , BKK , yedek sigorta , vs.) olduğu anlaşmalı farklı ücret çizelgelerini ile National Association of Kanuni Sağlık Sigortası Doktorlar ve dernekler yasal sağlık sigortası hekimleri . Yasama organının bakış açısından, bu, harcamaları kısıtlamayı amaçlayanlar için daha da zorlaştı. Bu nedenle, yasa koyucu 1978'den itibaren tüm sağlık sigortası şirketleri için “tek tip” bir değerlendirme standardının kullanılmasını şart koşmuştur . Dişhekimliği hizmetleri için değerlendirme standardı (BEMA) olarak adlandırılan böyle tek tip bir değerlendirme standardı, o zamandan beri dişhekimleri alanında da reçete edilmiştir. Özel hastalar için hizmetlerin faturalandırılması , federal hükümetin yasal bir düzenlemesi olan doktorlar için ücret tarifesine (GOÄ) dayanmaktadır .

Yasal dayanak

EBM'nin temeli , Sosyal Güvenlik Kanunu'nun (SGB V) beşinci kitabıdır . Gelen § 87 . Abs 2 SGB V setidir:

“Tek tip değerlendirme standardı, faturalandırılabilir hizmetlerin içeriğini ve puan cinsinden ifade edilen göreli değerini belirler; Mümkün mertebe sözleşmeli doktorun hizmeti vermesi için gereken süre hakkında bilgi verilerek hizmet verilir.”

İtibariyle EBM 2000plus , cari KDT'nin çerçeve yapısı da olduğu belirtilen tarafından GKV Modernizasyonu Yasası (GMG) 1 Ocak 2004 tarihinde yürürlüğe giren . Yeni olan, hizmetlerin kompleksler veya sabit oranlı durumlarda özetlenmesi ve işbirlikçi bakım biçimlerine özel önem verilmesidir.

1 Nisan 2014 tarihinden itibaren EBM 2014, yasal sağlık sigortası olan hastaların tedavisi için geçerli ücret tarifesi olmuştur. SGB ​​V'ye göre değerlendirme komitesi tarafından sürekli olarak geliştirilmektedir.

EBM prensip olarak - ancak istisnasız olarak - yasal sağlık sigortası (GKV) hastalarının ayakta tedavileri için geçerlidir. Doktor sözleşmeli doktor veya hastane doktoru olarak yetkilendirilmiş ise veya - ikisi birden değilse - acil tedavide ise sorumlu Yasal Sağlık Sigortası Tabipler Birliği (KV) ile uzlaşma yapılır . EBM'ye dahil olmayan hizmetler, sözleşmeli doktorlara veya sözleşmeli psikoterapistlere , masrafları GKV'ye ait olmak üzere yetkili KV'leri aracılığıyla faturalandırılamaz ve bu nedenle doktorlar için ücret tarifesi (GOÄ) ve ücret tarifesi uyarınca doğrudan hasta tarafından ödenmelidir . psikoterapistler (GOP). Hastane doktorlarının yetkilendirilmesi ancak kayıtlı sözleşmeli doktorun teklifinde arz açığı olması durumunda mümkündür.

Yazarlar / Katkıda Bulunanlar

EBM tarafından karar verilir değerlendirme komitesi olduğunu, eşit oluşan yasal sağlık sigortası merkez birliği (GKV-Spitzenverband) ve Kanuni Sağlık Sigortası Ulusal Birliği üç temsilci her Doktorlar (KBV) . Nisabın kısmen veya tamamen sağlanamaması durumunda, değerlendirme komitesi tarafsız bir başkan ve diğer iki tarafsız üyeyi ( genişletilmiş değerlendirme komitesi ) içerecek şekilde genişletilecektir . Sağlık ekonomisti Jürgen Wasem ( Duisburg-Essen Üniversitesi ) Eylül 2007'den beri genişletilmiş değerlendirme komitesinin başkanıdır .

Değerlendirme komitesinde oybirliği ile veya genişletilmiş değerlendirme komitesinin çoğunluğu ile alınan kararlar bağlayıcıdır. Ancak, 2007 sağlık reformundan bu yana Federal Sağlık Bakanlığı, kararlara itiraz etme fırsatı buldu. Kanunen öngörülmüş kararlar yoksa, bakanlık ikame işlem yapabilir; iki taraf da aramadıysa, Genişletilmiş Değerlendirme Komitesi'ni de çağırabilir - bakanlık henüz bundan yararlanmadı.

yapı

genel bakış

EBM altı alana ayrılmıştır:

  • Genel Hükümler
  • Doktoralar arası genel hizmetler
  • Doktor grubuna özel hizmetler
  • Doktorlar arası grup özel hizmetleri
  • Sabit oranlar
  • ekler

Şu anda dört ek var. Ek 1, ayrı olarak faturalandırılamayan ve komplekslere dahil edilen hizmetlerin listesini içerir, Ek 2, Bölüm 301 SGB ​​​​V'ye göre operasyonel prosedürlerin Bölüm 31 EBM (ayakta tedavi) ve 36 EBM'deki hizmetlere tahsisini tanımlar. Tıbbi operasyonlar), Ek 3'te, doktorun SGB ​​V Bölüm 87 (2) cümle 1 SGB V ile birlikte Bölüm 106a (2) SGB V uyarınca hizmeti sağlaması için gereken süreye ve Temmuz 2007'den bu yana verilen hizmetlere ilişkin bilgiler yer almaktadır. artık faturalandırılamaz veya faturalandırılamaz olanlar Ek 4'te listelenmiştir.

ayrıntılı olarak parçalar

Her faturalandırılabilir hizmet, diğer şeylerin yanı sıra, EBM numarası veya ücret tarifesi satır öğesi (GOP) olarak adlandırılan bir sayı ve bir puan. EBM numaralarından bazıları, faturalandırmadan sonra güvenilirlik kontrolleri için gerekli olan kılavuz sürelerle birlikte sağlanır .

Genel hizmetler tüm tıbbi gruplar için tüm doktorlara açıktır. Burada acil servis için gerekli hizmetler, gece ve hafta sonu servisler için “zamansız” rakamlar, ev ziyaretleri , raporlar, gebelik ve ikame bakım ve önleme hizmetleri bulabilirsiniz . Bu bölümdeki tüm sayılar 01 rakamlarıyla başlar.

Genel teşhis ve tedavi hizmetleri bölümü , ponksiyon , yara bakımı , infüzyon , kan nakli , alçı ve bazı fizik tedaviler gibi daha küçük cerrahi hizmetleri içerir . Bu bölümdeki hizmetler ayrıca tüm tıbbi uzman gruplarına açıktır. Bu bölümün numaraları 02 rakamlarıyla başlar,

İle parça doktor grubuna özel hizmetler en detaylı olduğunu. Gerçek bakım hizmetleri ve uzmana (doktora) özgü kompleksleri içeren EBM numaraları, pratisyen hekimler ve tüm uzman grupları ( psikolojik psikoterapistleri de içerir ) için ayrı ayrı gösterilir . Her uzman grubu için ayrı bir bölüm vardır, performans numaraları farklı sayılarla başlar, örneğin pratisyen hekimler için 03, çocuk doktorları için 04, göz doktorları için 06 vb. ürologlara (26) ve fiziksel ve rehabilitasyon tıbbı uzmanlarına (27) kadar. ). Bu bölümde, ilgili uzmanlar sadece "kendi" bölümündeki performans rakamlarını faturalayabilirler.

Gruplar arası özel hizmetler yine tüm doktorlar için mevcuttur, ancak faturalandırma için ilgili yasal sağlık sigortası kurumunun onayı gerekir. Bu genellikle belirli niteliklerle bağlantılıdır. Service 30201 (kayropraktik müdahale ) ancak doktor ilgili eğitim kursuna katılmışsa faturalandırılabilir . Ayakta veya muayenehane ameliyatları ile laboratuvar ve röntgen hizmetleri de bu bölümde ele alınmaktadır.

Kısmen maliyetler muhtelif işletme maliyeti paketleri posta ücreti , ziyaretler sırasındaki geçiş ücretleri ve bazı sarf malzemeleri olarak listelenmiştir .

Her federal eyalette , çeşitli sağlık sigortası türlerinde bile (örneğin, birincil veya yedek sigorta , madenciler birliği) tek tip olmayan biraz farklı düzenlemeler bulunduğundan, aşılama hizmetleri EBM'nin bir parçası değildir.

Örnekler

1 Temmuz 2013 itibariyle bu tür EBM numaralarının örnekleri, EBM'ye göre puan ve tutar olarak değerlendirilmesi

  • GOP 01410 ev ziyareti 600 puan: 21.22 €
  • GOP 01730 kadınlarda kanser erken teşhis muayenesi 510 puan: 18.04 €
  • GOP 03110 5 yaşına kadar olan hastalar için her çeyrekte tek seferlik pratisyen hekim 1190 puan: 42.08 €
  • GOP 03111 5 ila 59 yaş arasındaki hastalar için her üç ayda bir tek seferlik pratisyen hekim ödemesi. 880 puan: 31,12 €
  • GOP 03112 60 yaş ve üstü hastalar için pratisyen hekimler için üç ayda bir tek seferlik sabit oran 1020 puan: 36,07 €
  • GOP 03115, üç aylık dönemdeki her doktor-hasta teması (1 Ocak 2008'den beri iptal edilmiştir), d. H. daha fazla pratisyen hekimlik hizmetleri için ücret yok
  • GOP 03321 Stres EKG 565 puan: 19.98 €
  • GOP 04110 5 yaşına kadar olan çocuklar için her çeyrekte tek seferlik sabit oran 1190 puan: 42,08 €
  • GOP 05330 anestezi veya kısa anestezi 2375 puan: 83,99 €
  • GOP 26350 Küçük ürolojik cerrahi 220 puan: 7.78 €

Bölgesel bir ile çarpılır noktalarının sayısı, tıbbi ücret sonuçları noktası değerine uygun olarak, Bölüm 87a (2) SGB V , yasal sağlık sigortası dernek ve sağlık sigorta şirketlerinin bölgesel dernekler tarafından kabul edilecek ve oryantasyon (puan) değeri temelinde ikame fonlar (aşağıya bakınız) . Ek ücretler ve indirimler de puan değeri üzerinde kararlaştırılabilir.

Ek olarak, birbiriyle ilişkili olarak çeşitli ücret tarifesi öğeleri için puan sayısını hesaplamak için kullanılan, sözde bir emsal puan değeri vardır. 1 Nisan 2005 tarihinden itibaren geçerli olan EBM için, 30 Eylül 2013 tarihine kadar 5.1129 sent (önceden 10 pfennig) olan bir emsal puan değeri uygulandı; 1 Ekim 2013 tarihinde, tahakkuk eden değer ve oryantasyon noktası değeri ayarlandı. 10 sent değerinde. Ücret tarifesi kalemlerinin değerlendirilmesi aynı anda puan olarak düşürüldüğü için, bu düzeltme, yuvarlama farkları dışında, avro cinsinden ücret tutarında herhangi bir değişikliğe yol açmamıştır.

Örnekler:

1 Temmuz 2013 itibariyle EBM 1 Ekim 2013 itibariyle EBM
GOP Puan Miktar Puan Miktar
01410 600 21,22 € 212 21,20 €
03321 565 19,98 € 200 20,00 €
05330 2375 € 83,99 840 € 84,00

Ücret dağılımı

Puanlar, hizmetlerin birbirine olan değer oranını belirler. Örneğin, bir doktor 100 puanla derecelendirilen bir hizmet için 50 puanla derecelendirilen bir hizmetten iki kat daha fazla para alıyor.

Kontrol gücü hacmi içindeki ücret
(referans noktası değeri)
yıl Puan başına ücret
2020 0,109871 €
2019 0,108226 €
2018 0,106543 €
2017 0,105300 €
2016 0,104361 €
2015 0,102718 €
2014 0.101300 €
2013 (4. çeyrek) 0,100000 €
2013 (1. - 3. çeyrek) € 0.035363
2012 € 0,035048
2011 € 0,035048
2010 € 0,035048
2009 € 0.035001
2008 0,033600 €

Ancak her nokta her zaman aynı yüzde değerine karşılık gelmez. Bir puanın ne kadar değerli olduğu ancak hesap döneminde ortalama puan değeri belirlendikten sonra söylenebilir. Bu, bir bölgedeki tüm yasal sağlık sigortaları tarafından sağlanan para miktarından ve bölgedeki EBM'ye göre sağlık sigortasına sahip hastalar için tüm ayakta tedavi hizmetleri için toplam puan sayısından kaynaklanmaktadır. 1998'de Federal Cumhuriyet'teki tüm yasal sağlık sigortalarının ortalama puan değeri 3,72 sentti. Bu nedenle EBM, sağlık sigortası şirketleri için bir “fiyat listesi” değildir (örneğin , özel hastalar için kullanılan doktorlar için ücret tarifesi gibi ), daha ziyade sadece önceden belirlenmiş toplam ücret hacminin çeşitli doktorlara dağılımını düzenler . Sadece "bütçe dışı" hizmetler olarak adlandırılan durumlarda (örneğin, belirli koruyucu hizmetler, ayakta tedavi), her durumda doktora tam ücret ödenir ve sağlık sigortaları, herhangi bir miktar uygulamadan Yasal Sağlık Sigortası Hekimleri Derneği'ne geri ödeme yapar. -sınırlayıcı düzenlemeler.

Bir doktor tarafından KV'ye fatura edilebilecek puanlar, 20. yüzyılın ortalarından itibaren , KV tarafından her muayenehane için belirlenen sözde muayenehane bütçeleri aracılığıyla sınırlandırılmıştır. Uygulama bütçesinin ötesinde faturalandırılan puanlar (yani hizmetler) geri ödenmedi.

İle Kanuni Sağlık Sigortası Modernizasyon Yasası , sözde standart fayda hacimleri 2004 yerine uygulama bütçesinin 2011 yılına yürürlükte idi. Standart hizmet hacminin üzerinde verilen hizmetler, Kanuni Sağlık Sigortası Tabipleri Birliği tarafından ancak doktora dereceli olarak ödenmekte; Standart hizmet hacimleri içindeki hizmetler, sabit bir puan değeri ile ücretlendirildi. Her sözleşmeli doktor, sağlık sigortası sağlayıcısı tarafından bu standart hizmet hacmi hakkında çeyreğin başlangıcından bir ay önce bilgilendirildi. Bununla sözleşmeli doktor ekonomik açıdan sağlam bir şekilde planlama yapabildi. Ek hizmetler yalnızca artık puan değerinden ödenmiştir. Bu, çeyreğin başlangıcından önce belirlenmedi, ancak performans gerekliliklerinden (tüm sözleşmeli doktorların standart hizmet hacminin ötesinde çalıştığı şey) ve tüm sözleşmeli doktorların üç aylık faturalandırması yapıldığında geriye dönük olarak hesaplandı. mevcut para miktarı. 2012 yılı başından itibaren Kanuni Sağlık Sigortası Tabipleri Birliği (Kanuni Sağlık Sigortası İkmal Yapısı Kanunu'ndaki yeni düzenlemeler nedeniyle) 2009 yılı öncesinde olduğu gibi yine ücret dağılımında geniş bir alana sahiptir . O zamandan beri, kontrol rezerv hacimleri üzerinden dağıtım , ücret dağılımının yalnızca bir olası çeşidi olmuştur . Örnek olarak, KV Bavaria veya KV Nordrhein'in ücret dağıtım ölçeğine atıfta bulunulmuştur.

Yasal sağlık sigortası faturası

Doktor veya psikoterapist, yılda dört kez (üç ayda bir) yasal sağlık sigortası doktorları (KV) bölgesel derneğine , son 3 ay içinde kendisi tarafından tedavi edilen yasal sağlık sigortaları tarafından sigortalı olanların adları, teşhisleri hakkında bilgi verir. ve sağlanan hizmetler (ilgili EBM numarası şeklinde).

Bölgesel KV, bu 3 ay boyunca tüm sağlık sigortaları tarafından kendisine sağlanan paranın tamamını, toplam tutardan belirli masraflar peşin olarak düşüldükten sonra farklı "pot"lara böler. Bunlar bölgeden bölgeye farklılık gösterir, örneğin idari masraflar, diyaliz için malzeme masrafları, üniversitelerde poliklinik tedavisi masrafları vb. Daha sonra kalan para yasal olarak tanımlanmış bir ayırma faktörüne göre bir uzman ve bir aile hekimi potasına bölünür. Uzman doktor potasındaki her bir uzman grubuna, değişen miktarda para ile dolu bir “uzman grubu potu” tahsis edilir. Uzman grup havuzunun muhtemel büyüklüğüne bağlı olarak, Yasal Sağlık Sigortası Hekimleri Derneği, bireysel doktorlar veya psikoterapistler için standart hizmet hacimlerinin seviyesini belirler veya diğer dağıtım kriterlerini uygular. Sözleşmeli doktor veya sözleşmeli psikoterapist, çeyreğin başlangıcından 1 ay önce bir çeyrek için kendisine sunulan Euro cinsinden ücret hacmi hakkında bilgilendirilir. Kontrol rezerv hacmi söz konusu olduğunda, bir önceki yılın karşılaştırmalı çeyreğinde tedavi edilen sigortalı sayısı ile tek tip yıllık puan değeri ve çeşitli düzeltme faktörleri çarpılarak hesaplanır; ancak, kontrol rezerv hacimleri artık zorunlu olmadığı için , diğer algoritmalardan da türetilebilir. Bu, sözleşmeli doktorun veya sözleşmeli psikoterapistin, sigortalı kişileri tedavi edeceği garanti edilen miktarı (sabit bir puan değerinde) bildiği anlamına gelir. Çeyrek boyunca bu sınıra ulaşmışsa, diğer hizmetler yalnızca sözde kalan puan değeri üzerinden ödenecektir. Bu, pratisyen hekimler için %10 ile %50 arasında ve uzmanlar için çoğunlukla %10'un altında olmak üzere çok güçlü bir şekilde dalgalanmaktadır. Sözleşmeli doktorlar, muayenehane yönetim sistemlerinde tıbbi veya psikoterapötik faaliyetin hâlâ yeterli düzeyde ödüllendirilip ödüllendirilmediğini çeyrek sonuna kadar görebilirler. Özellikle, her bir muayene için teknik maliyeti yüksek olan uzman grupları artık masraflarını karşılayamaz.

Çok sayıda EBM numarası için referans sürelerine (inanılabilirlik süreleri) dayanarak, KV ayrıca doktorlar veya psikoterapistler için belirli maksimum günlük çalışma saatlerini varsayarak hizmetlerin toplam faturasının makul olup olmadığını günlük ve üç aylık olarak hesaplar. Ayrıca çeşitli karşılıklı istisnalar ve özellikler vardır. Tüm bunlar, fiili muhasebe çalışmasından önce sözde olgusal ve aritmetik düzeltmenin bir parçası olarak KV tarafından düzeltilir. KV'nin idari maliyetleri (satışların yaklaşık %2,5'i, bölgesel olarak farklı) ve depozito da ücretten düşülür.

Bireysel kanıt

  1. ↑ Ücret dağıtım ölçeği KV Bavyera
  2. ↑ KV Kuzey Ren'in ücret dağıtım skalasının tam versiyonu

İnternet linkleri